放射诊疗许可申请说明表.docVIP

附件一︰ 申请编号 (地域简称)(年度)第 号 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 填表日期 年 月 日 江西省卫生厅制  填 写 说 明 申请材料应使用A4规格纸张打印（汉字使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报各项内容应真实、完整。申请材料复印件应该清楚并和原件一致。 申请单位应该在申请表封面及对应材料加盖单位公章或骑缝章，并按要求次序排列，装订成册。 医疗机构基础情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “责任人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人医疗机构，则填写关键责任人姓名。 凡文字后有 □ 者，应该选择和申请内容相符方框中打√ 。 射线装置 “关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定，工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。 对于籽粒插植诊疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 医疗机 构名称 责任人 地 址 邮编 联络人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申请许 可类型 首次申请 校验 （第 次） 变更 申请 许可 （校验） 放射 诊疗 项目 介入放射学 DSA介入放射诊疗□ 其它影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊疗 X射线CT影像诊疗□ CR影像诊疗□ DR影像诊疗□ 其它X射线影像诊疗□ 乳腺X射线影像诊疗□ 一般X射线机影像诊疗□ 牙科X射线影像诊疗□ 申请变更内容（不包含迁址和放射诊疗项目变更） 变更前相关内容： 变更后相关内容： 提交 资料 放射诊疗许可申请表 中国组织机构代码证 《医疗机构执业许可证》正、副本 《辐射安全许可证》正、副本 放射诊疗专业技术人员任职资格证书和对应专业培训（进修）证实(复印件) 大型医用设备配置许可证 放射诊疗设备性能检测汇报和放射工作场所防护监测汇报 放射工作人员职业健康检验汇报 8、放射工作人员个人剂量检测结果 9、放射工作人员放射卫生法规及防护知识培训合格证书 10、江西省卫生厅放射诊疗建设项目放射防护设施完工验收批复 11、放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单 12、放射防护委员会工作任务和职责 13、预防保健科放射防护工作任务和职责 14、放射工作人员岗位职责 15、放射防护规章制度 16、放射事件应急预案 发放《医疗机构执业许可证》卫生行政执业登记部门初审意见（限首次申请） 经办人(签章) 责任人（签章） 卫生行政执业登记部门(盖章) 年 月 日 省级 卫生 监督 机构 审查 意见 经办人(签章) 责任人（签章） 审查机构(盖章) 年 月 日 《放射诊疗许可证》编号及发证日期（首次许可由制证部门填写，校验时由申请单位填写） 编号： （ ）卫放证字( )第 号 日期： 年 月 日 校验 审查 意见 责任人（签章） 校验机构(盖章) 年 月 日 附表1：射线装置及放射性同位素基础情况记录表 射线 装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 关键 参数 所在 场所 放射诊疗工作人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 法规和防护知识培训时间 考评 结果 个人 剂量 注：附表内人员任职资格证书、对应专业培训进修证实、法规和防护知识培训证实及职业健康检验、个人剂量检测结果（复印件） 表3 放射安全防护设施设备、防护用具及质控设备清单 序号 设备（用具）名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备情况