帕金森病的运动症状波动和异动症.pdfVIP

帕金森病的运动症状波动和异动症 引言 — 在接受左旋多巴治疗 5 年的患者中有多达 50%的患者出现运动症状波动(motor fluctuations, MF)和异动症[]。这些症状在起病早的(例如，起病年龄小于 50 岁)帕金森病 (Parkinson disease, PD)患者中尤其常见；并且这些症状仅见于服用左旋多巴的患者，服用其 他抗帕金森病药物不会产生症状波动和异动症。 (参见) 在左旋多巴治疗的早期阶段患者通常对药物反应良好。然而，随着疾病进展，左旋多巴的效 果在每剂用药后约 4 小时开始减退，导致患者预知需要下次剂量用药。该现象可能由一个观 察结果来解释，即在病程早期多巴胺神经末梢还能够储存和释放多巴胺，随着疾病进一步进 展和多巴胺神经末梢变性增加，基底神经节中的多巴胺浓度更加依赖于血浆左旋多巴水平。 由于左旋多巴的半衰期为90 分钟，同时肠道对左旋多巴的吸收常常无法预测，造成左旋多 巴血浆水平可能出现不规律的波动。 MF 为“开”期与“关”期间的变动。“开”期患者对药物反应良好；“关”期患者则又出现基础帕金 森综合征的症状。 异动症表现为异常的不自主运动，一般表现为舞蹈样动作或肌张力障碍性症状，更严重时可 能表现为投掷样或肌阵挛性动作。异动症通常在患者“开”期时出现，可能偶尔以痛性肌张力 障碍的形式出现在患者的“关”期，尤其在晨醒时，此时由于整夜没有服药，服药间隔时间过 长，造成戒断反应，出现了足肌张力障碍性内旋(通常在帕金森病症状较重的一侧) 。 本专题将讨论晚期 PD 患者出现 MF 的药物治疗。PD 的一般治疗方法将单独讨论。 (参见) 手术是晚期 PD 患者的另一种治疗选择，因为对有晚期典型的 PD 伴 MF 的特定患者，当药 物治疗无法进一步改善症状时，对丘脑底核或苍白球的双侧深部脑刺激似乎能改善患者的运 动功能。晚期 PD 患者的手术治疗将在别处讨论。 (参见) 疗效减退现象 — 晚期PD 患者在服用一剂左旋多巴后不到4 小时就开始感觉到疗效减退或剂 末效应。 改变左旋多巴给药 — 如果患者用药剂量相对较小且没有副作用，最初可通过增加左旋多巴 的剂量来治疗患者的疗效减退[]。然而，加大药物剂量常会加重副作用，却不会有效地增加 药物剂量的持续作用时间。通常来说，缩短用药间隔同时每次服用较低剂量的药物是一种更 有效的方法。然而常常很难精确地逐渐调整药物剂量；并且一些患者开始出现“全或无”反应， 因此每次服用的较低剂量导致患者没有明显的临床反应。这种现象的出现是因为在疾病晚期， 药物反应所需的阈值高于疾病早期。 当采用片剂难以调整给药剂量和给药间隔时，则偶尔会给予患者液体息宁()。然而，这种方 法通常不实用，因为息宁不溶于水，而且目前没有商品化的液体息宁制剂可供使用。现已有 液体息宁每日供应的制备说明，但这种方法最好留给专业人士使用[]。 如果可获得左旋多巴-凝胶输注液，可通过经皮胃空肠造瘘置管泵给予该药物来取代口服左 旋多巴-卡比多巴，以缩短“关”期。一项为期 12 周的双盲随机对照试验为该做法提供了支持， 该试验纳入了 71 例晚期 PD 患者[]。结果发现，与间断给予口服左旋多巴-卡比多巴速释剂 相比，持续输注左旋多巴-卡比多巴凝胶引起了运动症状“关”期平均时间(4.0 vs 2.1 小时) 以及 无令人困扰异动症的“开”期平均时间(4.1 vs 2.2 小时)改善显著更多。该方法的缺点包括需要 手术经皮置管以及该置管的相关不良事件。 左旋多巴持续释放(sustained-release, SR)剂型(如息宁控释片)可能有助于疗效减退现象的早期 阶段，并且可能使左旋多巴的效力持续时间在一整天中额外增加多达 90 分钟[]。但是，以 上结论的证据并不一致[]，美国神经病学会(American Academy of Neurology, AAN)在 2006 年 发布的实践参数总结到：与速释剂型相比，SR 剂型并没有减少“关”期时间[]。此外，息宁控 释片的吸收不如息宁速释片好；因此，可能需要增加大约 30%的个体剂量以达到相同的临床 疗效。随后关于新型卡比多巴-左旋多巴缓释(extended-release, ER)剂(IPX066)的一项随机对照 试验表明，与卡比多巴-左旋多巴速释剂相比，该药使一日的“关”期缩短了约 70 分钟，但该 试验中所用缓释(ER)剂型的左旋多巴最终每日总剂量平均是速释剂型的约 2 倍[]。 加用第二种药物 — 如果上述调整无效，则需要加用第二种药物。 多巴胺激动剂 — 多巴胺激动剂常用来减少晚期 PD 患者的“关”期时间，并且可能减少左旋多 巴的剂