基本医疗保险定点医疗机构的申请书.docx

实用文档 编号 苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 ： 申请日期 ： 苍南县人力资源和社会保障局印制 文案大全 实用文档 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为 : 综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社 区卫生服务中心 ( 站) 、卫生院 ( 所 ) 、医务室等。 三、“申请内容” 一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位 参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料 : 1. 医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、 医 疗机构等级证明材料及复印件 ; 社会保险登记证副本及复印件、 社保经办机构出具的依法参保缴费证明 ; 法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复 印件 ; 卫生部门的书面意见 ; 药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 药品经营品种、医疗服务项目及价格清单( 附提供盘片 ); 计算机设备及网络设备清单 ; 内部管理各项规章制度 ; 上两年度业务收支和服务量情况 ; 营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图 ( 注明面积、功能区分 ); 医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。 文案大全 实用文档 医疗机构名称 医疗机构地址 邮政编码 法定代表人 执业许可证号 收费许可证号 社会保险登记证编号 参加社会保险人数 机构类型 所有制形式 医院等级 主管部门 机 构 性 质 营利（ ）非营利（ ） 机构开业时间 服 务 对 象 内部（ ） 社会（ ） 医疗服务面积 ㎡ 申请医保定点类型 职工基本医疗门诊（ ） 职工基本医疗住院（ ） 城乡居民医疗门诊（ ） 城乡居民医疗住院 （ ）其它（ ） 开户银行及账号 是否独立法人 是（ ）否（ ） 医保管理部门 负责人 联系电话 专职人数 兼职人数 核定床位数 实际开展数 床 位 情 况 急观（含留观）床位 普通床位数 ICU床位数 CCU床位数 特需床位数 医保药品目录备药率 西药 医保服务项目占己开展 中成药 的医疗服务项目的比例 床位利用率 职工人数（内设医疗机构填写） 类 别 总 人 数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 卫技 护 士 人员 医 技 构成 药 师 其他人员 合 计 文案大全 实用文档 计 服 务 器 P C 机 打 印 机 网络路由器 刷 卡 器 算 数 机 型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 数量 型号 设 量 备 科室 病床数 科室 病床数 科室 病床数 科 室 设 置 及 病 床 数 项 目 名 称 20年度 20年度 1. 业务收入 万元 万元 其中：门诊收入 万元 万元 上两 住院收入 万元 万元 年度 门诊总人次 业务 收支 次均费用（元） 和服 门诊药品比例（ %） 务量 情况 3. 住院总人次 人均住院天数 次均费用（元） 每床日费用（元） 住院药品比例（ %） 文案大全 实用文档 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 文案大全 实用文档 定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 说明 : 所附证件是指 : 经人力社保、 卫生、药监、物价部门核准的 社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证 复印件 ( 申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章 ) 。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日 文案大全 实用文档 申 请 内 容 法定代表人签字（印章）： （申请单位印章） 年 月 日 本人对申请医疗保险定点作出以下承诺： 1、本人对《温州基本医疗保险定点医疗机构管理办法? ( 温劳社医 (2007) 210号) 内容已全面了解，现本机构达到该文件规定的定点条件，本人承诺严 申 格执行基本医疗保险法律法规、规章和政策规定，为参保人员提供优质医疗 请 服务。 2、本人承诺以上陈述及提供的材料真实、 合法，是本人的真实意思表示。 人 3、本人承诺如发生违反上述承诺的行为，愿意承担相应的法律责任，并 承 且自愿服从贵局处理。 诺 承诺人（法人代表）签字： （申请单位印章） 年 月 日 受理时间： 年 月 日 受 受理审查意见： 理 人 意 见 受理人签字：