建筑施工工程--企业安全生产许可证申请表示例表格.docx

申请编号： 受理编号： 申请时间：受理时间： 申请时间： 浙江省建筑施工企业安全生产许可证 申请表 企业名称：浙江 建设工程有限公司 延期申请填报日期：年月日 延期申请 申请类别：首次申请[V ] 重新申请 [ ] 浙江省建设厅制 填表说明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生 产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写， 或使用计算机打印， 字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机 关填写， 本表第一至第五部分由企业填写。 表中“证书有效期” 一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写， 不得有空项。如遇没有的项目请填写“无” 。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写如需加页，一律使用型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用型纸单独 装订成册；企业在申请时， 需要交验附件材料中涉及的所有证件、 凭证原件。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《浙江省建 筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗 行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及 其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给 予的处罚。 企业法人代表： （签名） （企业公章） 年 月曰 、企业基本情况 企业名称 浙江建设工程有限公司 注册地址（邮编） 杭州市西湖区紫荆花路号 营业执照注册号 经济类型 有限责任公司 设立时间 年 月曰 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质的 填写） 主项资质 房屋建筑工程施工总承包三级 增项资质 建筑装修装饰工程专业承包三级 资质证书编号 前二年发生事故 和行政处罚情况 无  1、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 男 最咼学历 大专 职务 董事长 职称 工程师 专 业 装饰装修 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 浙江省住房和城乡建设厅 发证时间 年月 日 证书编号 浙建安（） 证书有效期 年月曰 经理 姓名 性别 男 最咼学历 大专 职务 总经理 职称 工程师 专 业 土木工程 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 浙江省住房和城乡建设厅 发证时间 年月 日 证书编号 浙建安（） 证书有效期 年月曰 分管安全生产副经理 姓名 性别 女 最咼学历 大学 职务 总经理 职称 助工 专 业 土木工程 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 浙江省住房和城乡建设厅 发证时间 年月 日 证书编号 浙建安（） 证书有效期 年月 日 企业技术负责人 姓名 性别 女 最咼学历 大学 职务 技术负责 人 职称 助工 专 业 土木工程 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 浙江省住房和城乡建设厅 发证时间 年月 日 证书编号 浙建安（） 证书有效期 年月 日  三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 二级 建筑工程 浙江省住房 和城乡建设 厅 年月 日 浙建安（） 年月 日 二级 建筑工程 浙江省住房 和城乡建设 厅 年月 日 浙建安（） 年月 日 二级 市政工程 浙江省住房 和城乡建设 厅 年月 日 浙建安（） 年月 日 注：可另加页 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 男 最咼学历 大专 职务 安全管理科 科长 职称 助工 专 业 工程管理 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 浙江省住房和城乡建设厅 发证时间 年月 日 证书编号 浙建安（） 证书有效期 年月 日 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 建筑工程 浙江省住房 和城乡建设 厅 年月 日 浙建安（） 年月 日 建筑工程 浙江省住房 和城乡建设 厅 年月 日 浙建安（） 年月 日 市政工程 浙江省住房 和城乡建设 厅 年月 日 浙建安（） 年月 日 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员， 可另 加页。 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 架子工 杭州市建设 委员会 年月 日 浙 年月 日 电工 杭州市建设 委员会 年月 日 浙 年月 日 升降机司机 杭州市建设 委员会 年月 日 浙 年月 日 司索工 杭州市建设 委员会 年月 日 浙 年月 日 电焊工 杭州市建设 委员会 年月 日 浙 年月 日 架子工 杭州市建设 委员会 年月 日 浙 年月 日 注：可另加页。 六、安全生产许可证审批情况