挂网采购申请表(基本药物).docVIP

附件： 挂网采购申请表（基本药物） 企业名称： 药品通用名 流水号 剂型 规格 转换系数 原有报价 现报价 注意： ①报价不得高于已经入围同类品规的最低价；同时，在原 有报价基础上再降低 5%者可提出申请并办理相关确认 手续。 ②原有报价系指 2009 年 11 月基本药物的最后一次报价； ③报价按最小制剂单位进行报价； ④品种数量多表格不够时可自行增加； ⑤请盖企业鲜章。 2010 年度云南省医疗机构药品网上集中采购（基本药物部分） 法定代表人授权书（格式） 致：云南省卫生信息中心 本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的在下面签字的 （法定代表人的姓名、职务）代表本 公司授权本公司的在下面签字的 （被授权人的姓名、职务）为 公司的合法代理人， 就2010年云南省网上药品集中采购项目相关的报价及合同的 签订、执行、完成和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权法定代表人签章 代理人（被授权人）签章 委托人（法定代表人）身份证复印件： 被授权人居民身份证复印件： 授权人 被授权人 居民身份证复印件粘贴处 居民身份证复印件粘贴处 注：如法定代表人直接参加报价， 则不需授权书， 但应在此页注明由法定代表人直接报价。同时在参加项目相关活动中， 法定代表人应携带身份证以证明其身份。