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XX市重点实验室认定申请书 实验室名称: 依托单位: 主管部门: 通讯地址: 邮政编码: 联系人： 办公电话: 手 机： 传 真: 电子邮箱: 填报日期: XX市科学技术局 XX市教育委员会 二0一九年制 填写说明 1．“近三年”指的是 2016 年至 2019 年。 2．“流动人员 ”指访问学者、博士后研究人员等。 3．“内部管理规章制度 ”一栏中请填写规章制度目录， 须附全部规章制 度的复印件。 4．“近三年研究工作基础 ”一栏中所填内容，须附项目任务合同书、获 奖证书、专利证书、 论文首页及 SCI、EI 、中国科学引文索引收录证明等材 料的复印件。 5．“骨干成员 ”指具有高级职称或博士学位人员。 6．“实验室中长期发展目标 ”中期指未来五年计划， 长期指未来十年计 划。 7．若表格不敷使用，请自行加页，但不能改变表格格式。 、头验室信息简表 实验室名称 实 验 室 主 任 姓名 性别 身份证号 职务 职称 学科专长 学位 毕业学校 入选人才计划 主要学术 兼职 办公电话 手机 传真 电子邮箱 学 术 委 员 会 主 任 姓名 性别 身份证号 职务 职称 学科专长 学位 毕业学校 入选人才计划 主要学术 兼职 办公电话 手机 传真 电子邮箱 近三年依托单 位投入建设经 年 年 年 合计 近三年承担科 技项目情况 国家级项目总数： 项 省部级项目总数： 项 国家自然科学基 国家科技计划项目 省部级科技计划项目 其他项目 万 元 年 年 年 实到经费  合计  近 年 研 究 获奖 （项） 国家级 省部级 其他 一等 二等 一等 二等 三等 发表论文 （篇） 外文刊物 中文刊物 授权发明专 利（项） 国外 国内 究 研 究 队 伍 人 数 职称 固定人员（人） 流动人员（人） 研究人员 辅助人员 小计 正咼级 1副咼级 中级 其他 合计 人 才 在读 （在 博士后 博士生 硕士生 近三年 已毕业 博士后 博士生 硕士生 基 本 仪器设备（台套） 科研用房面积（平方米） 仪器设备总值（万元） 内 部 管 理 规 早 制  度  、近三年研究工作基础 承担的基础性科技项目 序号 项目名称 项目来源 资助经 实到经 起止年月 负责人 已结题 项 在研 项 累计实到经费 万元 获得的科技奖励 序号 项目名称 颁奖部门 获奖种类 等级 时间 第一 已授权的发明专利 序号 专利名称 专利号 授权时间 主要专利权人  近三年发表论文、出版专著情况（限填 50项） 序 论文（专著）名称 杂志、刊物名称 时间 卷、 主要作者 收录号 发表论文总数： 篇 国内 篇 SCI收录 篇 国外 篇 EI收录 篇 三、研究方向与研究内容 （建设实验室的目的、意义，国内外该领域最新进展、发展趋势、应用前景，研究方向、内 容、特色与优势等） 四、运行管理现状 （实验室规章制度执行效果，吸引和稳定高水平人才的措施，仪器设备管理，开放合作，对 外交流及产学研结合等方面成效） 五、人才队伍状况 实验室主任介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等） 学术委员会主任及成员介绍（要求同上） 骨干成贝间介（每人100子左右，固疋人贝不超过15人，流动人贝不超过5人） 其他成员 姓名 性别 年龄 学位 专业 工作单位 从事主要工作  六、已有投入和仪器设备情况 实验室坐落场所 使用面积 平方米 仪器设备数量 台（套） 仪器设备总值 万元 大型仪器设备清单（单价五万元以上） 序号 名称 规格型号 制造单位 购买时间 单价 数量 七、实验室发展设想 （实验室未来三年内发展计划、 行管理等方面的设想） 中长期发展目标、科研条件、人才队伍建设、开放合作与运  八、申请单位和主管部门意见 实 验 室 主 任 承 诺 1 ?申请书中所填内容真实、可靠； 2?—旦被批准，一定认真履行实验室主任职责且遵守有关规定； 3.其他，请简述： 实验室主任签字： 年 月 日 实 验 室 依 托 单 位 .、、从 意 见 （对实验室的现状和以后支持的具体措施） 主管领导签字： （单位盖章） 年 月 日  主 管 部 门 .、、从 意 见 （配套经费、人员以及其他保障条件落实等方面的具体意见） 主管领导签字： （单位 盖章） 年 月 日