新医疗自费知情同意书.docVIP

内镜镜下患者自费项目知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 岁 身份证号码： 科室： 诊断： 拟行手术： 尊敬的患者、患者家属或法定监护人、授权委托人： 因病情及治疗的需要，患者需进行下列项目的手术、治疗、操作或检查等。按照有关规定,下列项目不属于社会基本医疗保险、公费医疗、大病统筹和商业保险报销范围，项目费用须由患者个人自费承担。患者或家属可以选择是否同意使用该项目，并签署意见。 序号 项目名称 收费价 格 个人意见 患者/患者家属签名 医生签名 日期 1 ?同意?不同意 2 ?同意?不同意 3 ?同意?不同意 4 ?同意?不同意 5 ?同意?不同意 患者/患者家属意见： 我已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已向我解释说明上述各手术、治疗、操作或检查等项目的收费内涵、价格，并告知上述项目需要本人自费。我同意使用该项目，并自愿自费承担项目费用，且不再申请各类保险的报销。 患者签名： 签名时间： 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请患者家属、法定监护人或授权委托人在此签名： 患者家属、法定监护人或授权委托人签名与患者关系 签名时间年月日时分 医护人员陈述： 我已经向患者/患者家属、法定监护人或授权委托人告知上述项目需要自费承担，不能记账报销。 医生签名： 签名日期： 年 月 日 时 分