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XX市科技成果转化基地（企业研发机构）申请书 机构名称: 申报单位: 合作单位: 填报日期: 通讯地址: 联系电话： 联系人： 联系电话： XX市科学技术局制 填报说明 —、科技成果转化基地（企业研发机构）名称应当按照规范的用 语表述，长度不得超过三十个汉字； 二、 申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据； 三、 申报单位应如实填写本申请书的各项内容’并对填报内容及 所附材料的真实性、准确性负责。 四、本申报书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填 写?无”，空格不够可加页；数值栏目按规定单位填写，有小数的一律 保留一位小数； 五、第二项申报内容中根据项目规划书简要填写相关内容； 六、本申请书须上报一式3份，同时报送电子版。 —、申报单位基本情况表 基 础 设 施 人员状况 XT 称 职 无 财务情况④ 其 ? ? 中 科技活动情况⑤ ⑥ % ZV 主要股东⑦ 注：①单位类型包括：科研院所、大专院校、企业和其他，其他请注明； 从事的主要技术和产业领域包括：农业、环境、轻工、医药、装备制造、环境、能源等； 指万元以上科研业务专用仪器设备价值总额； 填报上年度数据，事业单位填报收入、支出、资产负债率；企业填报利润总额、所得税费用、 资产负债率； ◎扌旨近三年的情况； ①企业填报此项。 〔7）企业填报此项。 二、申报内容 一、申报科技成果转化基地（企业研发机构）的目的: 二、本单位的基本情况与工作基础 三、科技成果转化基地（企业研发机构）的功能左位（说明集成、示范、熟化、中试、二次研发. 标准化示范等以及在区域或行业中地位与作用） 四、总体目标 （-）五年规划目标（转化成果数量，示范、引导、扩散、辐射、带动目标群体与范围，培训科 研人员、学生.技术工人以及农民规模等） （二）年度工作目标及工作内容 六、合作单位（技术来源单位）基本情况 七、科技成果转化基地（企业研发机构）的预期效益分析（经济效益、社会效益、生态效益） 八、科技成果转化基地（企业研发机构）运行机制和管理体系 九、经费预算安排 三、审核意见 行业 主管 部门 推荐 意见 县区 科技 行政 管理 部门 意见 市科 技行 政管 理部 门审 定意 见 1?在兰高校或研究院所与企业签订的关于科技成果转化的相关协议（自2017年 元月份以后签订）原件或扫描件1份。 企业营业执照复印件或扫描件1份（仅限申报科技成果转化基地的企业提供）。 高校或研究院所的科技成果在本企业转化的相关证明材料。