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典型案例 —— 未加盲板引发的火灾事故 事故发生后立即启动应急预案,消防支队 5 分钟 内调集多台消防车赶赴现场救援。火灾于 11:40 被 扑灭。事后经检查发现,罐内油渣已基本烧尽。事 故没有造成人员伤亡。 中国石化安全工程研究院 ? 2016 版权所有 No.2016-TC-XX 典型案例 —— 未加盲板引发的中毒窒息事故 一、事故经过 2005 年 2 月 16 日 , 某炼油厂液化气车间 1500 吨 / 年硫 磺回收装置尾气烟道烧穿,紧急停工处理。停工后 ,为防止与制硫炉( F-101 )相连的一、二级转化反 应器( R-101 、 R-102 )内的催化剂进入空气发生自 燃,对一、二级转化反应器通入氮气,进行保护。 期间又发现制硫炉 F-101 之后的一级冷凝器 E-101 堵 塞,流通不畅,需要处理。车间于当日对炉 F-101 开 人孔、通汽、通风降温处理。 2 月 19 日,车间主任、 公司安全处值班人员与副处长等人员对炉 F-101 的通 汽、降温情况进行检查、检测并办理作业票证。 中国石化安全工程研究院 ? 2016 版权所有 No.2016-TC-XX 典型案例 —— 未加盲板引发的中毒窒息事故 一、事故经过 下午 6 时 20 分左右,车间相关人员到炉 F-101 平台 实施进炉检查的作业活动 , 施工单位一名民工先进入 炉内,将位于炉中部通往一级冷凝器 E-101 方向的挡 墙拆除。随后车间技术员穿上连体服,带上照明手 电,配戴了过滤式(防硫化氢)防毒面具,深入炉 内检查。大约 5 分钟后,监护人员发现炉内没动静, 立即进入炉中将技术员救出,送往医院抢救无效, 死亡。 中国石化安全工程研究院 ? 2016 版权所有 No.2016-TC-XX 典型案例 —— 未加盲板引发的中毒窒息事故 二、事故原因 1 、直接原因 由于制硫炉顶与二级转化反应器入口管线相连的 二级掺合阀处于半开启状态,氮气从二级转化反应 器入口处经二级掺合阀倒串入制硫炉内顶部,在当 事人进入炉内深处检查时,因氮气窒息而死亡。 中国石化安全工程研究院 ? 2016 版权所有 No.2016-TC-XX 典型案例 —— 未加盲板引发的中毒窒息事故 二、事故原因 2 、间接原因 ( 1 )车间没有指定专人负责盲板封堵工作,未建 立盲板抽堵登记表,没有隔断制硫炉顶与二级转化 反应器入口管线相连的二级掺合阀 。车间领导、公 司质量安全环保处在随后的检测、检查中都未发现 此隐患。这是导致事故的一个主要原因。 ( 2 )现场人员使用便携式检测仪在炉内人孔口附 近进行监测,在挡墙未拆除的情况下,检测结果不 能代表炉内整体状况。另外,炼油厂使用旧版本有 限空间作业票,作业票的作业内容、作业人员及监 护人员与实际作业情况不符。这也是引发事故的一 个主要原因。 中国石化安全工程研究院 ? 2016 版权所有 No.2016-TC-XX 典型案例 —— 未加盲板引发的中毒窒息事故 二、事故原因 2 、间接原因 ( 3 )按规定该场合作业必须配备使用空气呼吸器 或长管呼吸器具,严禁使用过滤式防毒面具。而当 事人违反规定,佩戴了过滤式防毒面具进入炉内深 处检查。这也是导致事故的一个重要原因。 中国石化安全工程研究院 ? 2016 版权所有 No.2016-TC-XX 典型案例 —— 忘抽盲板引发的事故 一、事故经过 2006 年 6 月 16 ~ 17 日,某公司分厂机修班正在中间 体车间丙烯腈计量槽旁进行动火作业,改装车间的 自来水和蒸汽管道。在进行动火作业前,机修班已 采取安全防范措施,对已清洗的计量槽加满水 ( 工段 负责加水 ) ,并由机修工夏某对放空管和溢流管分别 插装盲板。 17 日中午 10 时 50 分左右,改装作业结束 。下午,机修班长派机修工夏某、陈某对改装作业 剩余扫尾工作进行复查,夏某却没有将插装在放空 管和溢流管上的盲板抽掉。 6 月 18 日下午,工段长王 某通知当班班长阮某把计量槽内的水放掉,工段长 助理指定操作工单某进行放水操作。 中国石化安全工程研究院 ? 2016 版权所有 No.2016-TC-XX 典型案例 —— 忘抽盲板引发
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