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食管胃结合部腺癌的诊断与治疗进展（上） 食管胃结合部腺癌 (adenocarcinoma of the esopha－ gogastric junction ，AEG) 泛指发生于食管胃解剖交界线上下 5 cm 范围的腺癌。解剖交界线不能等同于齿状线，后者是食 管鳞状上皮与胃柱状上皮的黏膜交界线，解剖交界线位于齿 状线下方 0.5～ 1.0 cm。由于其解剖位置特殊且近年来发病率 上升，因此引起临床医师的广泛关注。有关  AEG  的分型目 前国际上广泛接受的是德国慕尼黑大学  Siewert  教授提出的 分型：Ⅰ型齿状线以上 1～ 5 cm，实为食管下段腺癌；Ⅱ型 齿状线上 1 cm 至交界线下 2 cm，是真正意义上的贲门癌； Ⅲ型齿状线以下 2～ 5 cm，实际为近端胃癌侵犯食管胃结合 部[1] 。西方国家 3 型发病数相近，但是东方国家则主要以 Siewert Ⅲ型为主。有关 AEG 的归类、 TNM 分期、手术入 路的选择、淋巴结清扫范围、消化道重建以及围术期辅助治 疗等方面存在较多争议。 流行病学特征胃癌具有多因素致病的流行病学特征，饮食和幽门螺杆菌感染是远端胃癌的主要危险因素，而食管胃 反流性疾病和肥胖是近端胃癌的主要危险因素。近 30 年来， 美国和北欧国家的 AEG 发病率明显上升，美国流行病学监 控和最新研究结果 (SEER) 资料显示： 从 20 世纪 70 年代中期 起，食管腺癌的发病率以每年 5%～ 10%的速度上升， 但是在 过去的 10 多年，日本和韩国的 AEG 和胃近端癌发病率没有 明显增加 [2] 。 国内缺乏这方面的权威数据，可能由于肥胖人口比例的迅速 增加，近年来 AEG 和近端胃癌的发病率呈快速增加趋势。 最新发表的包括国内 3 家胃癌中心的 8 338 例大数据显示： 近端胃癌 2 226 例占 26.7%[3] 。美国 Sloan－Kettering 癌症纪 念医院的 1 039 例手术切除的胃癌患者中，近端胃癌的比例 为 49.5% ，而韩国首尔国立癌中心的 7 953 例及日本国立癌 中心 2 500 例胃癌切除患者的资料显示：近端胃癌的比例分 别为 12.0%和 18.1%[4] 。 TNM 分期 AEG 虽然看似一个独立的疾病， 但是直至 1998 年国际胃癌学会与国际食管疾病学会的专家才首次确定了 AEG 的明确定义和分类。 国际抗癌联盟 (UICC) 和美国抗癌联合会 (AJCC) 第 7 版肿瘤分期将 AEG 包括在食管癌中： AEG 定义为食管胃交界线上下 5 cm 的区域内发生的腺癌。肿瘤中心位于食管胃交界线 5 cm，或肿瘤中心位于食管胃交界线 。 如果结合 Siewert 分型，Ⅰ型应该按照食管癌分期，Ⅱ型和 Ⅲ型按照胃癌分期。但是，食管癌与胃癌是截然不同的两种 疾病。在相同的 TN 分期下，食管癌的最终分期明显晚于胃癌，例如同样是 N3 期前提下，胃癌相应的 T1N3 期为Ⅱ B 型， T2N3 期为Ⅲ A 型， T3N3 期为Ⅲ B 型， T4a～ bN3 期为 ⅢC 型；而食管癌相应的任何 T 分期均为Ⅲ C 型；相同在 T4b 期的前提下，胃癌相应的 T4bN0 ～ 1 期为Ⅲ B 型， T4bN2 ～ 3 期为Ⅲ C 型；而食管癌相应的任何 N 分期均为Ⅲ C 型。同样 是食管癌分期，鳞癌的 TNM 分期中加入了上、中、下段的 内容，例如同样是 T2～ 3N0 期，如果位于下段为Ⅰ B 型；如 果位于中上段则为Ⅱ A 型。 日本的 AEG 分类沿用日本食道癌学会的分型 [6] ，食管胃结 合部区域设定为齿状线上下 2 cm，根据肿瘤中心与齿状线的 关系分成 E 型 (主要位于食管侧 )， EG 型 (偏食管侧 )， E＝G 型(横跨食管－胃 )，GE 型(偏胃侧 )以及 G 型 (主要位于胃侧 )。虽然略显复杂，但是解剖定位更准确。笔者希望在不久的将 来可以将 Siewert 分型与日本的分型加以整合，以便于更好 地开展国际多中心临床研究，横向比较 AEG 临床病理特征和疗效。 手术原则 3.1 AEG 的外科手术入路 AEG 的手术入路一 直是胸外科与普通外科医师争论的焦点问题。 1995 年 Sasako 主持了  JCOG9502  研究，将来自  27 家医院的  167 例侵犯食 管[7] 。其研究结果发现：经左胸腹入路组较食管裂孔入路组患者呼吸系统并发症多，食管裂孔入路组患者生存率优于经左胸腹入路组。因此，该研究只获得了中期数据后即终止试 验。随访 5 年生存率，食管裂孔入路组患者为 51% ，经左胸 腹入路组患者为 37%。 亚组分析后发现： 两组 Siewert Ⅱ型 AEG 患