《县医院质量与安全管理小组工作记录本》.docxVIP

县医院科室质量与安全管理小组工作记录本 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 ? 1、病案质量管理组：组长：周朝阳 ? 成员：朱芸、习丽、汪世花 ? 2、医院感染管理组：组长：周朝阳 ? 成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲 ? 3、临床路径管理组：组长：周朝阳 ? 成员：汪世花、董中明、赵国祥 ? 4、药品（检查）管理组：组长：周朝阳 ? 成员：习丽、朱芸 ? 5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳 ? 成员：谭玮玮、朱芸 ? 6、医疗安全（不良事件）管理组：组长：李起伟 ? 成员：周朝阳、习丽 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、 科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、 科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总 结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发〈〈医疗质量改进意 见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题, 提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续 改进。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床 医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 （一） 医疗制度、医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实： 首诊负责制度、三级医师查房制度、 疑难危重病例讨 论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班 制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的 意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二） 病历书写 〈〈病历书写规范》的再学习和再领会，〈〈住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时性和完整性 （包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记 录，危重抢救病人的抢救记录， 重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊 记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 治疗知情同意记录的规范性 （包括住院病人 72小时内知情同意谈话记录， 特殊检查、 治疗的知情同意谈话记录， 医保患者自费V特殊〉药品和器械知情同意谈话记录等） 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、 更改、停用有无记录和药物的不 良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三） 护理及医院感染管理 各班职责落实情况； 基础护理符合率及并发症发生率； 专科护理到位情况； 病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 护理文书书写的规范性； 急救药品、器械的管理； 医院感染突发事件应急处理能力； 医院感染散发病历报告落实情况； 清洁、消毒、灭菌执行情况； 手卫生与自身防护落实； 抗菌药物合理使用； 一次性无菌物品是否按规范使用； 多重耐药菌的预防与控制； 医疗废物的管理； 加强医院感染预防与控制的各项工作。 第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 一、 加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会〈〈医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关 的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常 性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立 质量与安全第一 ”的观点。 二、 强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人 员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心， 促进科室采取有效措施加强管理， 防范和处理医疗纠纷、差错及事故。 要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障 病人安全的同时加强自我保护。 三、 完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。 完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设， 加强对医疗、护 理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与