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DB41/T XXXXX—XXXX 附　录　A （资料性附录） 有限空间作业审批表 A.1　有限空间作业审批表格式见表A.1。 表 A.1　有限空间作业审批表 作业 编号 单位 所属 设施 单位 名称 主要危 因 素 作 业 填报 内 容 人员 作 业 监护 人 员 人员 检测 可燃气体 检测 氧含量 有毒有害气体或粉尘浓度 采样分析 项目 浓度 人员 数 据 检测 检测 结果 时间 作业开工 年 月 日 时 分 时 间 核准作业 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 时 间 确认安全措施符合要求（签名） 序号 主要安全措施 作业监护人员 作业负责人 作业单位安全员 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施 9 DB41/T XXXXX—XXXX 作业负责人意见： 安全部门负责人意见： 签名： 时间： 签名： 时间： 现场完工负责人签名： 现场完工负责人和 完 工 时 间 年 月 日 时 分 附　录　B （规范性附录）