医院医疗设备不良事件鱼骨图解析.docVIP

医院医疗设备不良事件监测分析 我院不良事件通过近年来的监测分析，情况如下：事件多发生在穿刺器材类，体外管道类耗材（数量见历年分析报告），医用设备类出现问题相对较少，根据分析报告统计情况，耗材类发生事件的原因均为产品质量问题，不乏国家知名厂家产品已上报监测中心，设备类发生的原因分析情 况基本均为使用年限较长， 为进一步控制不良事件的发生， 追溯分析如下，以便直观醒目指导日常工作。 设备 人为因素 器材 使用环境 因素 因素 工作责任心不强， 未认真检查 未认真履行操作规程 工作经验、人员状态 存储管理不当， 造成器材质量问题 转 运 过 程 出 现 问题 存 储 运 输 因素  设备、耗材本 身质量问题 出产时间较长 产品是否正规合格 管理制度不健全 违规处罚不到位 日常工作督促 检查不力 监督、检查 不完善  工作场地不符 合 感控和操作要求 存 在 外 来 干 不 扰影响源 良 事 件 患者个体差 发 异情况 生 身体状态、 素 质因素 患者因素 医学工程部 2016 年 12 月 27 日