24小时内入出院记录书写要求及格式.docxVIP

小时内入出院记录书写要求及格式 一、 24小时内入出院记录的书写要求 ( 一) 患者入院不足 24小时出院的，可以书写 24小时内入出院记 录。 ( 二) 在病人出院后 24小时内完成。由经治医师书写。 ( 三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 ( 四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。 （五）患者入院超过 8小时出院者，需在患者入院 8小时内完成首次病程记录。 二、 24小时内入出院记录格式 小时内入出院记录 姓名 :  职业 : 性别 :  人院时间  : 年龄 :  出院时间  : 主 诉: 入院情况 : 入院诊断 : 诊疗经过 : 出院情况 : 出院诊断 : 出院医嘱 : 医师签名： 三、 24小时内入出院记录示例 24小时内入出院记录 姓名: 李×× 职业: 学生 性别: 男 人 院 时 间 : 2010-03-02,15:00 年龄:7岁 出 院 时 间 : 2010-03-03,13:30 主诉 : 右腹股沟部可复性包块 5年余。 入院情况 : 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。 今住院要求手术治疗。 查体：发育、营养良好， 肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约 4 3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容 2指。 入院诊断 : 右侧腹股沟斜疝 诊疗经过 : 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。 出院诊断 : 右侧腹股沟斜疝 出院医嘱 : 1. 避免剧烈运动。 择期手术。 王×× 附：表格式  24 小时内入出院记录 X X  医 院 科 室 ： 住院号：  24 小时内入出院记录 姓名： 性别： 年龄：  职业： 入院时间： 出院时间： 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院诊断：： 出院情况 出院医嘱： 医师签名：