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发热待查的临床诊断 一、概述： 1、发热的定义： 发热（ fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨 起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在 1℃以上时称为发热。正常人体温 范围：口腔温度（舌下测量） 36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量） 36.5~37.71℃，腋下温 度（腋窝测量） 36.0~37.01℃。 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热 （ Fever of Unknown Origin，FUO)。 1） .发热持续 2~3 周以上 ; 2） .体温数次超过 38.5℃； 3） .经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（ 1 周内）。 3、国外对特殊人群 FUO 的定义： 1）、HIV 抗体阳性病人：体温大于 38.3℃超过 4 周，其中住院病人热程超过 3 天仍不能明确病因者。 （ 2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于 500× 106 /L, 体温大于 38.3℃超过 3 天且 培养阴性 2 天以上。 （ 3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典 FUO 。 （ 4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于 3 天病因不能明确者。 儿童 FUO 的诊断标准仍不统一。目前，国内经典的 FUO 定义仍是最为适用的 二、发热的机制： 体温调节的调定点学说： 各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源， 通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体 温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散 热减少，使体温升高超过正常范围。 三、发热的病因（原因） ： （一）、病因分类： 根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病 原微生物感染。 2、非感染性疾病： 1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 （ 2）血管 -结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人 Still 病、类风湿性关节炎、 风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管 炎、 Wegener 肉芽肿等。 3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。 （二）、病因的分布和构成： FUO 病因分布和构成： 1、感染性疾病： （ 1）、成人 FUO 前 4 位感染性病因依次为：结核、伤寒、局灶性脓肿、败血症，占 64.7%。 （ 2）、老年人 FUO 感染性病因依次为：局灶性脓肿、结核、败血症。 2、肿瘤性疾病： 1）、成人 FUO 前 4 位肿瘤性病因依次为：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、急性白血病、原发性肝癌，占 77.3%. 2） 老年人 FUO 肿瘤性病因以实体瘤占首位，其次是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病。 3、血管 -结缔组织疾病： （ 1）、成人前 4 位病因依次为：系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎、成人 Still 病， 占 71.8%。 （ 2）、老年人以巨细胞动脉炎占首位。 4、其他疾病：较多见的是药物热、功能性发热。 四、发热对机体的影响： 1、一定程度的感染性发热能提高机体的防御能力，如单核吞噬细胞系统功能增强，抗体产 生增多，肝脏解毒功能增高，有利于机体战胜致病因子。 2、发热过高或过久对机体不利，除防御反应减弱外，还会引起机体能量物质及维生素过多 消耗，代谢失调和组织器官功能障碍。 3、非感染性发热大多对机体有害无益，可对机体其消耗作用。 五、发热待查的诊断思路和步骤： 1、判断有无发热 2、鉴别器质性与功能性发热 3、区分感染性与非感染性发热 4、病因诊断 （一）、判断有无发热： 1、当口温超过 37.3℃、肛温超过 37.7℃、腋温超过 37℃以上，且除外生理因素和测量方法 误差时即可诊断发热。 2、生理性体温升高的常见原因： ①进食： 可升高体温 0.2~0.7℃；②运动： 剧烈运动可升高体温 1.5℃；③妊娠： 妊娠前三月， 可有持续低热；④月经：经前低热；⑤高温环境；⑥生理性应激：心情紧张、焦虑等。⑦ 原发性体温升高：原因不明，多见于女性。 （二）、鉴别器质性与功能性发热： 1、器质性发热：存在病理因素，主要是由于致热原间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢， 使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加 或散热减少，体温升高。 特点是 ：体温一般较高，≥ 38℃，常伴有相应的组织器官病变、损伤的临床表现和实验室 检