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外国居民享受避免双重征 税协定待遇申请表 税务局外国居民享受避免双重征税协 定待遇申请表 totaxbureauapplicationfortreatmentund erdoubletaxationagreement 一、 申 请 人 事 项 detailsofclaimant:nbs p;,19 个人 individual 姓名 fullname 国籍 n ationality 住所或居所 domicileorresidence 邮政编码 postcode 公司或团体 corporation orother entity 名称n ame 总机构所在地 placeofheadoffice 邮政编码 postcode 实际管理机构所在地 placeofeffective management 邮政编码 postcode 注册所在地 placeofregistrartion 邮政编码 postcode 二、所得事项 detailsofincome: 股息 dividends 支付人名称 payersname 地址 address 由S编 postcode 支付金额 amountofpayment 支付日期 dateofpayment 利息 interest 支付人名称 payersname 地址 address 由S编 postc ode 支付金额 amountofpayment 合同签字日期 dateofcontract 合同有效期 periodofcontract 支付日期 dateofpayment 特许权使用费 royalties 支付人名称 payersname 地址 address 由S编 postcode 支付金额 amountofpayment 合同签字日期 dateofcontract 合同有效期 periodofcontract 支付日期 dateofpayment 个人劳务所得 incomeofpersonalservice 职业 occupation 支付人名称 payersname 地址 address 由S编 postcode 支付金额 amountofpayment 所得项目 itemofincome 支付日期 dateofpayment 三、适用的避免双重征税协定 applicabledoubletaxationagreement: 中华人民共和国同签订的避免双重征 税协定第条第款 paragraph,articleofthetaxagreementbet weenthepeople srepublicofchinaand 四、 声明 declaration: 我仅在此声明以上呈报事项准确无误。 iherebydeclarethattheabovestatementis correctandcompletetothebestofmyknowle dgeandbelief. nb sp;申请人签名或盖章： clafmant(signatureorseal): 五、 申请人居民身份证明；或另附对方 主管税务机关出具的专用证明。 certificateofresidentstatusofclaimant (fortheuseofresponsibletaxofficeofthe contractingstateinwhichthec laimantisaresident)orattachthespecial certificateofresidentissuedbyresponsi bletaxofficeofthecontractingstateinwh ichtheclaimantisaresident. certification wecertifythat(claimantsname)isaresid entofaccordingtotheprovisionofparagra ph,ofarticleinthedoubletaxationagreem entbetweenandthepeoplesrepublicofchi na. claimantsserialnumber:nbs p;date: signatureorstampoftaxoffice 以下由中国主管税务机关填写 (thefollowingfortheuseofresponsibleta xofficeofchinaonly): 编号(no.)第号 收到申请表日期 dateofreceiptofapplication 审核日期 dateofexamination 审核意见 examinationreport 主办人 responsibleofficer(signature) 负责人 chiefofficer(signature