2018年医院医疗质量管理方案.pdfVIP

邵阳学院附属第二医院 医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗 质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管 理水平，不断发展。 二、目标： 医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、 首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限 相互制约， 协调与促进的质量保证体系， 使医院的医疗质量管理 工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效 率。通过全面质量管理， 使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等 医院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会， 由分管院长负责， 医务科、 护 理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责 制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考 核标准，制定适合我院的医疗工作制度， 诊疗护理技术操作规程， 对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制 定与修改医疗事故防范与处理预案， 对医疗缺陷、 差错与纠纷进 行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖 惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、 质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、 法规、 医疗护理等规章制度及技术操作规章。 对科室的医疗质量 全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2 、健全三级质量监 督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、 护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。 各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考 核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质 量控制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、 医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度： 1、强调执行以“十八项医疗核心制度”为中心内容的各项规章 制度，认真履行各级各类人员岗位职责， 严格执行各种诊疗护理 技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 ⑴首诊负责制度； ⑵病历书写制度及规范； ⑶危急重症抢救制度； ⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度； ⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病 例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制 度；⑿传染病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等 医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意 见及措施。 （2 ）、职能部门定期下科室进行质量检查， 重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医 师“三基”能力和“三严”作风。 （3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人， 进行节假日 前检查，突击性检查及夜间查房， 督促检查质量管理工作。 （4 ）、 院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考 核。 （5 ）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自 查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实 可行的质量管理措施及评价方法。 要建立健全各种医疗质量记录 及登记。对各种质量指标做好登记、 收集、统计，定期分析评价。 3 、 建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应 改进的事项及重点