家庭情况调查表现状.pdf

高等学校学生及家庭情况调查表 学校： _____ 院（系）： ____ 专业： ____ 年级： ______ 性 姓 名 出生年月 民 族 别 身份证 政治面貌 入学前户 口 □城镇 □农村 号 码 学生本人基本情况 家 庭人 毕业学校 个人特长 口数 烈士或优抚对象 孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 □是□否 子女 详细通讯地址 家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）－ 健康状 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 况 家庭成员情况 家庭人均年收入 ____ （元）。学生本学年已获资助情况 ____________ 。 家庭遭受自然灾害情况： _______ 。家庭遭受突发意外事件： ________ 。 影响家庭经济状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： ______ 。 有关信息 家庭成员失业情况： _________ 。家庭欠债情况： ______ 。 其他情况： _____________________________ 。 学生本 学生家长或 学生家庭所在地乡镇或 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） ___ 签章 人 监护人 街道民政部门 年 ___月 ___ 日 详细通讯地址 民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）－ 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇） 或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。 大学生家庭情况调查表 学校： 院（系）： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 入学前 身份证号码 政治面貌 □城镇 □农村