心理咨询记录表(20201224164610).docxVIP

PAGE PAGE # / 17 PAGE PAGE # / 17 表1-1 初诊接待表 年 月 日 姓 名 性 另U 年 龄 民 族 出生日期 籍 贯 宗 教 婚 否 文化程度 职 业 联系电话 家庭 住址 工作 单位  来访者主诉： 生理症状： 心理症状： 社会功能： 病程（病史、家族遗传史、咨询史 ）： 接待咨询师姓名 表1-2 第三方调查表 年 月 日 姓名 性另U 年龄 联系电话  1、 生理功能状态： （1） 睡眠状况： （2）食欲状况： （3 ）躯体异常反应： A、 是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象 B、 是否有躯体疾病： 2、