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- 2021-01-09 发布于天津
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表1-1
初诊接待表
年 月 日
姓 名
性 另U
年 龄
民 族
出生日期
籍 贯
宗 教
婚 否
文化程度
职 业
联系电话
家庭 住址
工作 单位
来访者主诉：
生理症状：
心理症状:
社会功能:
病程（病史、家族遗传史、咨询史 ）:
接待咨询师姓名 表1-2
第二方调查表
年 月 日
姓名
性另U
年龄
联系电话
表 1-3-1
表 1-3-1
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1、生理功能状态
睡眠状况：
食欲状况：
(3 )躯体异常反应：
A、 是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、 是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
认知方面(感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力)
情感方面(焦虑、抑郁、恐惧)
意向行为(是否有自杀倾向、回避行为或异常行为)
兴趣(理想、信念、价值观、性格)
3、社会功能状态：
学习方面：
工作方面：
人际交往：
接待咨询师姓名
会谈记录表
姓名
性另U
年龄
年 月
日
会谈范围及内容:
1?生活状况：
居住条件：
日常活动内容、活动场所：
生活方式和习惯：
近期生活方式有无重大改变：
2、婚姻家庭：
一般婚姻状况(自由恋爱、他人介绍、包办、买卖婚姻)，婚姻关系是否满意(性 生活、心理相容度)：
婚姻中有无重大事件发生，事件原因中有
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