徐州市职工生育保险待遇申请表.pdfVIP

徐州市职工生育保险待遇申请表 单位名称（盖章） ： 单位编号： 填报日期： 年 月 日 女职工 身份证号 姓名 男职工 身份证号 姓名 单位申请人 联系电话 姓名 一、申请待遇（打“√” ）： 二、生育项目（打“√” ）： □女职工生育 □剖腹产 □男职工护理津贴 □顺产及助晚产 □男职工未就业配偶生育 □3 个月以下流产 □失业女职工生育 □3 个月以上 7 个月以下引产 □7 个月以上引产 □放置（取出）宫内节育器 □绝育（复通）手术 男职工 经办人： 联系电话： 单位盖章： 单位 年 月 日 意见 综合业务科 工伤生育科 基金结算科 市医保 年 月 日 （零报审核） 年 月 日 经办 年 月 日 机构 因申请人欠费需延期享受生育津贴和一次性营养补助的到 审核 期领取时间： 年 月