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关于胰岛素瘤定位诊断的思考 关于胰岛素瘤定位诊断的思考 胰岛素瘤是来源于胰岛 B 细胞的少见肿瘤， 虽然发病率较低，约 1/10 万 ~3/10 万，但却是最常见的胰腺神经内分泌肿瘤 pancreatic neuroendocrinetumors， pNET ）之一，约占所有 pNET 的 30%~50% 。新近的理论认为，所有 pNET 都有恶性倾向，但由于胰岛素瘤可导致明显的低血糖症状，且绝大多数生长缓慢，使 85%~90% 的胰岛素瘤在诊断时仍呈现一个 局限的良性表现，成为预后最好的 pNET 。但胰岛素瘤引起 的低血糖， 却严重影响患者的生活质量， 甚至危害患者生命。 而低血糖的反复发作， 还可导致不可逆的脑损害， 甚至痴呆，使患者完全丧失劳动能力，给家庭和社会带来沉重的负担。 故此，胰岛素瘤的诊断和治疗一直是 pNET 研究领域的热点。 彻底的外科手术毋容置疑地成为治疗胰岛素瘤的首选方案。但胰岛素瘤术前是否需要常规进行定位诊断，在众多的影像学方法中如何合理选用检查手段，对定位阴性的患者如何处理，这一系列问题仍不时困惑着临床医师。 1、定位诊断的积极意义 85% ~90% 的胰岛素瘤为单发，大多数体积较小，直径 1.0— 2.5 cm。约 80%者小于 2 cm；在胰腺内发生时并无特点，即 胰腺头、体、尾各部位肿瘤发生率大致相等；另外有少数胰岛素瘤可异位于胰腺外，最常见于十二指肠，故外科医师都非常关注肿瘤的术前定位。虽然既往认为，只要胰岛素瘤定性诊断明确，就应考虑手术探查，但明确的定位无疑是治疗过程中最有力的指引。其实，定位诊断的意义不仅局限于对手术的指导，当然它可以帮助外科医师更合理地制定手术方案、选择手术径路，尽可能减少手术创伤并降低并发症的发生率；同时它也给内科医师提供了丰富的讯息，如对于影像检查提示多发肿瘤的患者，就要特别注意是否为遗传性肿瘤 综合征的一部分，如多发性内分泌肿瘤 l 型（ MEN-I ）；最终获益的无疑是患者，他们能得到更全面而准确的诊断和更 直接而微创的治疗。定位检查对胰岛素瘤诊治决策的正确制定及顺利实施的积极意义已有目共睹，而日新月异的影像技术发展正为胰岛素瘤的明确定位诊断提供了有利的契机。 2、术前定位的选择流程 一般而言，胰岛素瘤的定位包括术前和术中两部分，术前定 位在定性诊断明确后进行，以无创伤、简便、经济的方法为 一线选择，对疑难复杂的病例可能需依靠进一步的侵入性检 查方法，以下依常见选用顺序分别讨论。 2.1 CT 由于技术成熟、开展广泛，且能比较全面地反映腹部脏器状 况， CT 是目前定位胰岛素瘤的首选方法。 虽然 CT 定位胰岛素瘤的应用已近二十年，但早期其敏感性 仅 21% ，因为大多数胰岛素瘤在平扫期的密度非常接近正常胰腺组织。而随着多排螺旋 CT 的开展应用，三维重建，增强和动态扫描技术，尤其是胰腺薄层扫描及灌注扫描技术的 进步大大提高了 CT 定位的准确性。多层螺旋 CT 双期薄层 扫描对胰岛素瘤定位的准确性已达 86.1%，并能同时显示肿 瘤有无肝转移及与周边结构的关系和对周围组织侵犯情况。 应用快速大量造影的胰腺灌注更可使胰岛素瘤的检查率提 高到 95%以上，关键是造影剂注入速率要大于 3.5 ml/s 。宝 石能谱 CT 则是近年发展的拥有更高分辨率的成像技术，凭 借单光子成像、 能谱 MARS 技术和能谱物质分离功能， 可发 现常规 CT 不能发现的微小病灶并帮助肿瘤定性， 对常规 CT 无法检出的隐匿胰岛素瘤，宝石能谱 CT 多能清晰显示。由 于应用于临床时间尚短，宝石能谱 CT 定位胰岛素瘤方面的 意义仍待大组病例的进一步证实，但其优势已初露端倪。所以，对于定性诊断为胰岛素瘤的患者，应首选大剂量造影剂快速推注的动态薄层 CT 灌注扫描，如有可能则选用宝石能谱 CT ，尽量争取直接检出肿瘤。 2.2 MRI MRI 同样也是曰前应用最广泛的影像诊断技术之一， 预饱和 法抑脂技术和动态增强快速干扰梯度回波序列扫描的应用 则使 MRI 对胰岛素瘤的定位准确率大为提高。胰岛素瘤在 T1 权重自旋中的信号较正常胰腺的轻度减弱，而在 T2 权重 像中为一较亮的高信号灶。应用脂肪抑制技术及对比增强剂 使腹膜后及周围脂肪的高信号受到抑制，更突出了血运丰富 的胰岛素瘤的增强影像，即使较小的肿瘤也能清晰显示，敏 感度较高。文献报道其定位胰岛素瘤敏感度为 37% ~71% ， 且对肝脏转移灶的检出优于 CT 。 对因过敏或甲亢等原因不能应用碘造影剂，或 CT 定位不明 确的病人，应用预饱和法抑脂技术的动态增强 MRI 是良好的 选择。 2.3 内镜超声（ endoscopic ultrasound，EUS） EUS 是将超声技术与内镜功能相结合的新技术， 内镜经胃十