吉林建筑大学中外合作办学本科学生出国学习申请表.docx

吉林建筑大学中外合作办学本科学生出国学习申请表 姓名 性别 学号 照片 出生 日期 民族 入学年份 学院 专业 所在 年级 班级 预计毕 业时间 身份 证号 合作国家 （地区） 合作 学校 合作专业 联系 电话 邮箱 紧急联 系人一 与本人 关系 紧急联系 电话一 紧急联 系人二 与本人 关系 紧急联系 电话二 家庭 住址 邮编 已经购 买何种 保险 交流学习 时间 学业情 况审查 （培养 方案规 定当前 尚未取 得学分 课程） 课程号 课程名称 课程号 课程名称 要求学分 取得学分 欠修学分 以上课程尚未取得学分，在境外学习期间，学生应按照学校教学安排及 个人情况重新学习。若毕业审查时仍未取得学分，将不能按时取得毕业及学 位授予资格，一切后果由学生本人承担。 本表格A4纸正反面打印，一式二份，教务处、国际合作交流处各留存一份，学生本人、培养单 位、学工处、财务处留存一份复印件存档。 本人承诺 本人已经仔细阅读《吉林建筑大学本科生涉外安全责任告知 书》、《吉林建筑大学本科学生管理规疋（试行）》、《吉林建筑 大学中外合作办学本科学生管理细则》及上述修业要求，我自愿接 受并严格遵守有关规定，与学校保持联系，注意自己的人身财产安 全，按时完成学业。 如因个人原因违反上述规定，所产生后果与吉 林建筑大学无关。 学牛签字 年 月 日 学院意见 负责人签字 盖章 年 月 日 学工处意见