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药品经营许可证变更
申 请 表
填表单位： ______________________________ （盖章）
填表日期： 年 月 日
药品经营许可证变更申请表
企业名称
许可证编号 经济性质
法定代表人 企业负责人
质量负责人 隶属单位
经营地址
仓库地址
经营范围
固定电话
联系人
移动电话
□ 1、企业名称变更为：
申
请
□ 2、法定代表人变更为：
变
□ 3、企业负责人变更为：
更
内
□ 4、质量负责人变更为：
容
□ 5、经营地址变更为：
□ 6、仓库地址： □变更为
□增加 □减少仓库
7、经营范围：□增加：□注销：
8、其他：
变更所附材料名称：
受理意见：
（盖章）
年 月 日
是否需要现场核查
是□ 否□
现场检查
人员意见
年 月 日
审核意见
年 月 日
审批意见
年 月 日
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