安徽省教师资格认定体检标准表格.docxVIP

安徽省教师资格认定体检表 姓名 年龄 性别 婚否 民族 籍贯 现 住所 联系电话 相 片 既往病史（本 人如实填写） 裸眼 视 力 辨色 力 五 听力 官 鼻  右 矫 正 左 视 力 左 米 嗅 觉  右 左 眼 病 耳 右 耳 鼻 及鼻 窦  矫正 右 度数 左 医师意见 米 科  面部  咽喉  签名 口腔 唇 腭 其它 身高 淋巴 外  cm  齿 体 重 脊 柱 关  医师意见 kg 科  四肢 皮肤 其它  节 颈 部  签名 （ 粘贴检查单处） 营养状况 医师意见 血压 内 心脏及血管 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 其他 签名 心 电 图 签名 实 血常规 签名 验 室 尿常规 签名 检 查 表抗＋转氨酶 签名 胸部透视 签名 体检结论 体检医院 意 见  负责医师签字： 体检医院公章 年 月 日 注：请打印在一张纸上（双面打印） 。