呼吸内科完整病历标准模板.docxVIP

完美 WORD 格式 .整理 呼吸内科完整病历模板 1 姓名 医范文 工作单位职别 上海退休 性别 男 住址 上海市新丰路 年龄 68 岁 入院日期 2009-12-7 婚否 已 病史采集日期 2009-12-714:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期2009-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年， 加重半月。 现病史 患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽 咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、 咯血及盗汗。每次持续约 7～ 10 天，经服四环素、枸橼酸维 静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作 2～ 3 次，多在秋 末冬初时。工作、生活不受影响。 1981 年以来，咳嗽、咯 痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10 ～ 20ml ， 为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上， 天气转暖时上述症状缓解。 上楼、 干重活有心悸、 气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊 . 专业资料分享 . 完美 WORD 格式 .整理 断为慢性气管炎、 肺气肿。 常服用止咳、 化痰、平喘药。 1989 年冬始， 咳嗽、 咯痰终年不停， 无明显季节性。 时有发热 （多 在 38 ℃左右）。痰量每日 50 ～ 60ml ，仍为白色泡沫样。发 热时，痰呈黄色脓性，痰