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GAP良好农业规范认证申请书 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 北京新纪源认证有限公司 申请书填写说明 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。 本表应打印或用钢笔、签字笔填写，字迹工整、清晰；如无某项目内容时 应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。 本表无法人签字或单位盖章均视为无效。 申请产品的范围应在国家认证认可监督管理委员会颁布的《良好农业规 范认证目录》范围内。 填写本表后还需填写相应的调查表以完善申报信息。 本表是申请人发证的依据之一，请认真填写，内容务必和实际情况一致。 申请方声明 1、 我单位向北京新纪源认证有限公司提交的申请书内容属实； 2、 我单位涉及认证的良好农业规范认证产品， 承诺保证执行良好农业规范产 相关的责任，遵守良好农业规范生产相关标准及相关了法律法规要求。 3、 承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域， 并能提供 3个月的完整记录，申请认证时尚未确定产品买方，声明一旦确定产品买 方应与其签订合同，同时应告知其收获安全间隔期。如收获前所有权发生 变化保证及时通知认证机构，否则承担相应后果。 4、 生产、加工的产品符合国家相关法律、 法规、安全卫生标准和有关规范的 要求。 5、 承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构监督和检查， 保证提供材料 真实、执行有良好农业规范相关标准、技术规范。 6、 我单位及其相关方在过去一年内未出现产品质量安全重大事故及滥用或 冒用良好农业规范认证标志宣传的事件。 7、 认证委托人及其相关方一年内未被认证机构撤销认证证书。 单位名称（盖章）： 负责人: 1、申请组织基本情况 申请单位名称 注册办公地址 邮政编码 电话 传真 电子信箱 网址 经纬度（自愿） GLN（如有） 组织机构代码/ 身份证 法定代表人姓名 职务 电话号码 手机号码 联系人姓名 职务 电话号码 手机号码 合同发票证书邮 寄地址 邮政编码 联系人 电话 申请对应选项 □选项1 （农业生产经宫者认证） □单一场所 □未实施质量管理体系 的多场所 □实施质量管理体系的多场所 □选项2 （农业生产经营者组织认证）建立并实施质量管理体系 申请对应级别 □ 一级（□若认证过程中只达到同意降级） □二级 申请覆盖范围 □生产 □生产+收获 □生产+收获+产品处理 生产操作形式 □公司 □公司+农户 □农户，农户数 需要填农户名 单。 申请认证基础 □作物基础 □畜禽基础 □水产养殖基础 申请认证标准 （模块） GB/T20014.2农场基础控制点与符合性规范 GB/T20014.3作物基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.4大田作物控制点与符合性规范  [JGB/T 20014.5水果和蔬菜控制点与符合性规范 GB/T 20014.6畜禽基础控制点与符合性规范 [J GB/T 20014.7 牛羊控制点与符合性规范 QGB/T 20014.8奶牛控制点与符合性规范 [[GB/T 20014.9 猪控制点与符合性规范 GB/T 20014.10 家禽控制点与符合性规范 GB/T 20014.12 茶叶控制点与符合性规范 GB/T 20014.13水产养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.14 水产池塘养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.15水产工厂化养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.16水产网箱养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.17水产围拦养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.18水产滩涂/吊养/底播养殖基础控制点与符合性规范 GB/T 20014.25花卉和观赏植物控制点与符合性规范 [JGB/T 20014.26烟叶控制点与符合性规范 GB/T 20014.27 蜜蜂控制点与符合性规范 其他认证情况 □质量管理体系认证 |Z|HACCC认证 □食品安全管理体系认证 □环境管理体系认证 □有机产品认证 □其他标准认证 是否为首次认证 □是厂1否原认证机构名称： 证书期限： 认证状态：□有效 □失效 □暂停 □撤销 □注销 原认证机构证书处理日期： 其他认证机构申请 GAP认证情况 □否 □是,向他机构认证申请认证情况说明（如模块、选项、生产经营组织 者）: 已有良好农业规范 注册号（如有） □否 □是颁证单位及注册号： 证书有效期限： 加工厂信息（茶叶模块适用） 加工厂名称 加工厂地址 加工厂负责人 电话 2、成员/场所基本信息 成员/场所情况1 成员/场所名称 面积（亩） 地 址 邮编 负责人 联系电话 传真 南/北纬度和东/西经 度（自愿的） GLN如有） 电子邮箱 覆盖和未覆盖的作物 情况 □场所内生产产品全部进行 GAP认证 □场所内生产产品部分作物进行 GAP认证