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上海大学延长学籍学生毕业审核表 姓名 学号 性别 岀生年 月 所属学院（校区） 学制 ()年 入学年 月 专业名 称 离校年 月 教学计划规走应修总学分 其中理论课程学分 实践环节学分 已取得总学分 其中理论课程学分 实践坏节学分 平均绩点 CET-4成绩 （20 年 月考试成绩） 经重修取得理论必修课和实践环节学分总数 毕业或结业、肄业 授予 学士学位 教学（务）秘书签名（盖章）： 日期：  系主任意见： 院长意见： 签名（盖章）： 公章 签名（盖章）: 公章 日期： 日期： 校区教学行政科意见： 教务处意见： 签名（盖章）： 公章 签名（盖章）: 公章 日期： 日期： 教务处制表2005年 注：本表一式三份，用钢笔填写，一份留学院，二份送各校区教务处教学行政科。 （随附该生经加盖院章后的成绩大表）