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****** 人民医院
超声检查申请单 （□ B超□彩超）□急诊!
姓名： （正楷字填写）年龄： 床号： 住院号：
性别：□男□女 科室： 内 科/夕卜 科□妇产□中医□急诊□五官□儿科
临床诊断： 既往超声检查提示：
病史/检查目的：
检查项目
检查之前准备
1. □腹部 单项目①：□肝□胆□胰□脾□双肾
空腹8h以上，前一日清淡饮食
2. □泌尿系单项目②：□双肾□输尿管□膀胱□前列
腺
适当饮水充盈膀胱
单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿
肾上腺检查需空腹8h以上
3. □妇科（子宫、附件）
充分饮水，充盈膀胱
4. □产科（胎儿及附属物）
孕龄＜3月需适当充盈膀胱
5. □心脏
16. □颈部动脉血管.口 颈
部静脉血管
—
7. □右□左□双下肢动脉血
管 □右□左□双下肢静脉
血管
8. □右□左□双上肢动脉血
管.□右□左□双上肢静脉
血管
9. □肾动脉
10. □腹主动脉
空腹8h以上，前一日清淡饮食
11. □胸腔□定位
12. □腹腔□定位
—
13□双眼14. □甲状腺15.□乳腺 16□腹股沟
—
其他项目
划价：□已上机/上机护士：
□先做后上机/申请医师：
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检杳地址：门诊楼超声检杳室
申请日期：20
年
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