xx市残疾人康复服务需求申请表.docx

XX市残疾人康复服务需求申请表 龙华区观澜街道大水坑居委 姓 名 性别 男 出生年月 ******** 月收入 3000 身份证号 440426xxxxxxxx 残疾证号 440426xxxxxxxx 家庭人均收入 6000 家庭住址 XX区观澜大水坑X号 邮政编码 518109 联系电话 123456 工作单位 公司名称 职业 普工 联系电话 123456 监护人 李四 与残疾人关系 父母 联系电话 123456 申 请 人 填 写 残疾 类别 级别 □视力残疾：Off O低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 肢体残疾：O偏瘫 OJ截瘫 O脑瘫 O截肢 O儿麻 O其他 □多重残疾 残疾等级：□一级 二级 □三级 □四级 康 复 服 务 需 求 康复医疗：□功能评定 □训练效果评估 康复治疗 □手术康复 □康复护理 康复训练：□视能训练 □听力言语训练 □肢体功能训练 □生活能力训练 □职业技能训练□制订训练计划 辅助器具：辅具适配评估 □辅具使用训练 □辅具使用辅导 □辅具功能了解 康复培训：□/本人康复知识培训 □家人康复知识培训□索取康复资料 □参加有关活动 心理咨询：□医疗机构咨询 □康复机构咨询 □康复技术咨询 □其他咨询 心理疏导 需求简单陈述：由于我瘫痪在床，急需?辆功能性轮椅，走出家庭，融入社会。 申请人签名： 张三 日期：2015.5.12 评 估 单 位 见 主要障碍： 服务类别：□康复医疗 □康复训练 □辅助器具 □心理疏导 □职业培训 □教育 □转介 建议： 签名： 日期： 所需经费预算： 申请人意见：■同盘 □不同意 签名： 康复经费来源：个人（ ） 街道（ ） 区级（ ） 市级（J） 街 道 见 审核： 盖章： 区 级 意 见 审核： 盖章： 市级 意见 审核： 盖章： 咨询电话：******** XX市残疾人康复服务指导中心制表