病历书写质控管理制度及目标.doc

病历书写质控管理制度及目标 为了提高病历书写质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性，特制订病历书写质控管理的制度及目标。 目标： 1、严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级病历率达90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙级病历控制在零。 2、临床医师在时限内完成病历的书写，病历资料完整，正确记录医嘱。病历的书写用医学术语。 3、出院病历的装订顺序符合要求。 4、提高全院的护理文书书写质量。 制度 一、由各科室主任全面负责本科室病历的书写质量，甲级病历率达90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙级病历控制在零。 二、病历书写的时限性： 1、首次病程记录在 8 小时内完成。 2、主治医师首次查房记录 48 小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补己。 4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于 24 小时内完成。 7、手术记录由术者于术后 24 小时内完成。 8、住院病历要求在患者出院48小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房记录等病历书写以“中医病历书写规范”为标准。 四、书写病历用蓝黑墨水笔书写，要求字迹工整、清晰可辨。 五、病案首页要求有项必填。 六、出院病历的装订顺序按要求装订。