xx市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书(样书).docx

附件2: XX市“ 1+1+T医疗机构组合签约协议书 （样书） 甲方（家庭医生）： 乙方（居民）： 单位： 身份证号： 社保（医保）卡号： 根据原国务院医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》， 国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于规范家庭医生签约服务管 理的指导意见》及市政府办公厅《关于本市推进分级诊疗制度建设的 实施意见》，结合本市社区卫生服务综合改革等文件精神，为发挥家 庭医生“健康守门人”作用，推进分级诊疗，满足市民日益增长的医 疗卫生健康需求，为签约对象提供综合、连续、全程的健康管理服务， 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签署并接受以下协议内容： 一、甲方权责 1?“ 1+1+1 ”医疗组合内医疗机构 （1） 社区卫生服务机构： （2） 区级医疗机构： （3） 市级医疗机构： 服务内容 （1） 由甲方对乙方的健康状况进行评估，并制定实施有针对性 的健康管理方案。 （2） 提供基本诊疗、社区康复与护理等基本医疗服务和基本公 共卫生服务，为通过预约的乙方提供优先就诊服务。 （ 3）为乙方通过“ 1+1+1 ”分级诊疗转诊平台优先转诊至组合 内上级医疗机构，优先预约到组合内医疗机构专科资源。 （ 4）利用多种途径（健康咨询热线、网络咨询平台等）向乙方 提供健康咨询服务。 （ 5）为乙方提供便捷配药政策，包括慢性病居民“长处方” ，延 伸上级医疗机构用药医嘱等。 （6）对确有需求并符合相关条件的乙方，及时建立家庭病床。 （ 7）为乙方优先提供护理床位轮候入住。 （8）对乙方医保费用进行管理，指导促进乙方合理有序诊疗。 市、区级医疗机构服务内容 （ 1）为乙方提供专科诊疗与住院治疗。对经家庭医生转诊的乙 方，优先提供专科门诊与住院资源。 （2）对因实际情况，确需至签约医疗机构组合之外医疗机构就 诊的乙方，通过绿色通道提供优先转诊服务。 （3）将急性期治疗阶段后的乙方转回签约家庭医生处，并将转 诊信息同步传递。 二、乙方权责 乙方应遵守签约协议，按照协议，保持个人诚信，遵医嘱、做 好健康自我管理。 协议期内与 1 名家庭医生签订服务协议， 一个自然年内可更换 1 次家庭医生。 积极参与、配合甲方开展基本医疗、公共卫生服务和个性化健 康管理等服务以及与疾病防治相关的各种活动。 有服务需求时， 原则上应先到家庭医生或签约医疗机构组合内 就诊。如需前往其他医疗机构，原则上需通过家庭医生转诊。 三、其他 保密条款。乙方授权其所签约的 “ 1+1+1 ”医疗机构组合内的 家庭医生、 接诊临床医生可调阅居民电子健康档案、 在其他医疗机构 的诊疗记录信息。 “1+1+1 ” 医疗机构组合内各医疗机构应当建立 严格的内部管理制度， 对乙方的居民电子健康档案、 诊疗记录信息予 以保密。除法律法规规定外，未经乙方允许，不得提供给第三方。 本协议期限为一年。在签约期满后，如乙方不提出变更或解约 申请，经甲方征询同意后可续约。在签约期内，乙方因居住地变更等 客观原因， 可终止现有与甲方的签约关系， 并可根据实际情况重新签 约。在签约期内， 乙方因疾病等需求情况变化，可向签约家庭医生提 出变更定点医疗机构的申请。 本协议是甲、乙双方的真实意愿表示，对双方具有约束力。 本协议一式二份，甲乙双方各执一份。当月 1 日-25 日签署， 则当月生效；当月 25 日后签署，则次月生效。 乙方（签章）：居委： 乙方（签章）： 居委： 地址： 电话： 日期： 电话： 日期：