产房及母婴同室病房医院感染学习管理质量评价标准.docxVIP

产房及母婴同室病房医院感染管理质量评价标准 科室： 年 月 日 实得分： 项 目 考 核 内 容 检查方法 扣分 扣分原因 1 、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。 1 、现场查看资料 组织管理 2 、有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。 2 、提问医院感染 （ 10 分） 3 、根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录。 控制基本知识 4 、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于 6 学时，有培训记录。 1 、布局合理，符合功能流程，无菌区、清洁区、污染区各区域标识明确。设正常分娩室、隔离分娩室。 1 、 现 场 查 看 环 2 、天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水，灯管等表面无灰尘。 境、布局、手卫生 3 、设有流动水洗手设施， 水龙头开关为非手触式， 手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。 手刷、 设施和管理记录 环境管理 擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。 2 、查看相关登记 （ 10 分） 4 、拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。 资料 、动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗，并有记录。 、每周进行一次彻底清洁消毒处理。 项 目 考 核 内 容 检查方法 扣分 扣分原因 1 、工作人员穿工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔 观察 3～ 5 名医护 标准预防 离衣、防渗透围裙等） 。 人员标准预防措 10 分） 2 、诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 施执行情况 1 、发现医院感染病例及时填表报告院感办（ 24 小时内），并登记。 1 、核查和漏报调 2 、出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现 3 例），应立即报告院感科、医务科，并及时组织调查 查 感染病例 和采取防控措施并做好调查的登记。 2 、查看医院感染 监测 3 、感染病例的诊断学检查、各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采。原则上依据药敏试验报告选 病例报告登记 （ 20 分） 用抗菌药物。 4 、医院感染漏报率＜ 10% 。医院感染诊断符合率≥ 90% 。 、感染病例死亡原因分析并记录。 卫生学 1 、使用中消毒剂监测 :含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。 现场测试消毒剂 监测 2 、环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求。 浓度、查看各项监 （ 20 分） 测记录 项 目  考 核 内 容  检查方法  扣分  扣分原因 1 、严格执行《医疗废物管理条例》  、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》  现场查看 医疗废物 、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭 管理 暂存、运送。 10 分） 、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。 项 目 考 核 内 容 检查方法 扣分 扣分原因 1 、进入产房的工作人员必须更换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；术中严格执行无菌技术操作规程并做 现场查看医务人 好职业防护；外出时需更换外出衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应≤ 5 人）。 员无菌操作、消毒 2 、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的的隔离措施。孕妇产前须做抗 -HIV 、抗 -HCV 、 隔离规范执行情 HBsAg 等检测；对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所用 况、无菌物品存放 物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废 和使用情况 物处置。 、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋。 、每台手术结束后，产床或手术台均行终末消毒处理。 、连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理后才能进行下一病人的手术；连台手术者必须 重新手消毒后，才能开始下一病人手术。 、隔离产妇手术通知单上应注明特殊感染，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。 消毒隔离 、可重复使用的新生儿复苏设施，每次使用后要进行清洗、消毒或灭菌。 20 分） 、凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须一人一用一消毒。 、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病 注： 1、此表满分 100 分，实得分按比例纳入医院质量考核体系； 检查者： 被查科室签字：