急性胆囊炎病历标准模板.docxVIP

主诉： 右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 现病史： 患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适 10 余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心 累、气促，无咯血、反酸、发热， 1 小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。 无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。 xx T：36.6℃P:80 次/ 分 R: 20 次/ 分 BP： 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见 瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落 ,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大 小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无 充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约 0.3 厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼 扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏