LC标准的安全操作步骤 急性胆道感染东京指南2018拔萃部分解读学习教学PPT课件.ppt

A说法：CVS的三点要求 1.分离至胆囊床下1/3以上； 2.分离出胆囊动脉； 3.分离出胆囊管注入胆总管汇合处。（看清三管关系） 这个CVS的三点要求是我找到的别人描述的。没找到权威的、准确的表述。可能并不完全正确。 B说法：CVS 另外一个说明 要求： 1.清楚显露胆囊与胆囊管汇合处。 2.建立一个视窗，确认无其他结构进入胆囊或肝脏。（即只有胆囊动脉和胆囊管汇入胆囊） 3.器械可以从胆囊管及胆囊动脉后面通过。 Successful attainment of the CVS consists of three criteria : 1. Identifcation of only two structures entering the gallbladder 2. Clearance of the bottom 1/3 of the gallbladder of the cystic plate 3. Clearance of the hepatocystic triangle of all tissue except the cystic artery and cystic duct Figure 1. The critical view of safety. The triangle of Calot has been dissected free of fat and fibrous tissue, however, the common bile duct has not been displayed. The base of the gallbladder has been dissected off the cystic plate and the cystic plate can be clearly seen. Two and only 2 structures enter the gallbladder and these can be seen circumferentially. C说法：CVS 的英文翻译总结 1.分离胆囊床的下1/3;并且胆囊床清楚可见； 2.胆囊三角的所有脂肪及纤维组织均被清除，仅剩2根管道。（胆总管并不要求刻意显露。） 3.仅剩2根管道（胆囊管、胆囊动脉）唯一进入胆囊（即没有其他管道进入胆囊，也没有其他管道进入肝脏）。这2个管道环周可见。 CVS的A、B、C哪种说法正确？ 答案是C。 CVS的理解及变通 CVS的三点要求经无数专家验证及推崇，当然是安全的准则。 但对新手来说，尤其是对自我摸索前行的新手来说，在没有一定经验的情况下，强行执行CVS标准，过多的游离三角区，可能会带来新的不必要的损伤，而且延长手术时间。过程中产生的风险可能会远大于CVS避免胆道损伤所带来的获益。 我们做不到CVS，但不代表不需要，我们需深入解读CVS，做不到时也按它的要求去接近做到，或者变通。但什么样的变通是安全的，什么样的变通是在侥幸手术？ CVS的第一个要求（解读） 1.分离至胆囊床下1/3以上； 目的：1.分离出部分胆囊床，见到肝脏，确保后面分离的胆囊三角组织进入胆囊，没有进入肝脏。 2.协助镂空胆囊三角，协助确认胆囊三角系膜的上边，协助确认胆囊动脉及胆囊管，协助确定拟切断的组织没有进入肝脏。 对没有经验的医师，胆囊管、胆囊动脉未断之前，分离出胆囊床下1/3着实不容易； 变通，但我们分离切开下1/3的浆膜一般不困难，浆膜切开后，有利于三角展示及管道显露。建议将浆膜尽可能多的打开，一直打开到胆囊的中部。这样做的好处是可以避免左手牵拉胆囊时，力量过大将肝包膜撕开出血。 CVS的第二个要求（解读） 2.清除胆囊三角结缔组织，仅剩2根管道结构。 我理解，这里是指清除所有与胆囊相连的结缔组织，而不是胆囊三角内的所有组织。 但对新手来说，不容易。 它的目的就是要与胆囊管互相验证，避免切错，我们知道，胆囊动脉、肝外胆管的变异非常多，LC误伤右肝动脉或右肝后动脉等情况非常多见，所幸后果可以承受。原因就在于你认为你切断的血管是胆囊动脉，实则你并没看清。 胆囊淋巴结定位胆囊动脉 胆囊三角中的淋巴结(Calots LN)为寻找胆囊管（CD）及胆囊动脉(CA)的解剖标志。 图示胆囊淋巴结 胆囊动脉大都发自肝右动脉，行走于胆总管（CBD）前方及胆囊管（CD）上方，淋巴结多在胆囊管和胆囊动脉汇入胆囊之间的地方，术中淋巴结可以作为寻找CD和CA的解剖标记。 图片 一例差点损伤的右肝动脉分支 图片 一例差点损伤的右肝动脉分支 我科既往收治的一例LC术后肝动脉分支损伤病例 18年左右，老年女性，熟人，分院手术，术后数天出现发热、黄疸伴肝损伤，转入我科，住40床，没有引流管。 什么原因