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精品文档，助力人生，欢迎关注小编！ 复印病历委托书怎么写 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委 托 人 签 名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年 月 日 复印病历授权委托书 医院： 本人 （身份证号码 ）于 年 月 日—— 年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的 （姓名 身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： （手印） 受托人签字 （手印） 年 月 日 复印病历授权委托书 医院： 本人 （身份证号码 ）于 年 月 日—— 年 月 日在你院住院，现因 需复印病历及办理相关事宜，本人因 无法到你院直接办理，特授权委托我的 （姓名 身份证号码 ）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字： （手印） 受托人签字 （手印） 年 月 日 复印病历授权委托书 【一：复印病历授权委托书】 委托人（患者本人）：____________ 性别：______ 年龄：______ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 受托人：____________ 性别______ 年龄：______ 联系电话：____________ 有效证件号码：____________ 住址：__________________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：____________（手印） ____________年______月______日 受托人签名：____________（手印） ____________年______月______日 【范文二：复印病历授权委托书】 委托人姓名：____________ 身份证号码：____________ 受委托人姓名：____________ 与委托人关系：____________ 身份证号码：____________ 委托代办事项权限：____________ 代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途：□伤残□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：____________（签字手印） 受委托人签名：____________（签字手印） ____________年______月______日 复印病历授权委托书 委托人姓名： 身份证号码： 受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： 受委托人签名： 年 月 日 学历认证委托书怎么写（共3篇） 工伤委托书怎么写 户口委托书怎么写 辞职委托书怎么写 刻章委托书怎么写