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中医院医疗质量持续改进记录本 记录表 科室： 年度： 2013 年 医疗质量连续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组， 并设有专职质控员 2、本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量连续改进打算及医疗质量操纵指标。 4、科室按照医院的医疗质量操纵重点内容制订每月医疗质量操纵重点 内容。 5、日常科室医疗质量连续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好 记录，按照存在咨询题制订整改措施，并对整改措施进行成效评判，由科 主任批阅后签字负责。 6、每月底对科室质量操尽情形进行认真总结，填写每月医疗质量操纵 总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量操尽情形进行总结。 科室医疗质量治理小组成员及职责分工 科室医疗质量治理小组成员： 组长： （科室主任 ） 成员；（护士长）、 （其他） 质控员： （科室主任）（兼） 科室医疗质量治理小组职责： 科室医疗质量治理小组负责科室医疗质量治理，制定科室医疗质量治 理措施和考核方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室 的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量治理的第一责任人。 具体职责分工： 主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2013 年度科室质量操纵打算 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、 疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、 死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分 级治理制度、知情同意谈话制度等。 2．加大医疗质量关键环节的治理。 3．加大全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提升全员质 量治理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加大全员培训，医务人员“基础理论、差不多知识、差不多技能” 必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会， 《住院病历质量检查评分表》 讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性； 体检的全面性和准确性； 上级大夫查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时性和完整性 （包括上级大夫的医疗指示， 疑难危 重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、专门检查和病 理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等） ； 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话 记录，专门检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V专门〉药品 和器械知情同意谈话记录等） ； 治疗的合理性 （专门是抗精神病药及抗生素的使用、更换、停用有无 记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的 合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染治理 1．各班职责落实情形； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情形； 4．病房治理情形：是否安静、整洁、舒服、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的治理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情形； 9．清洁、消毒、灭菌执行情形； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与操纵； 14．医疗废物的治理； 15．加大医院感染预防与操纵的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生治理的法律、 法规、 规章、诊疗操作规范和常规， 加大对科室的质量治理、检查、评判、监督。 2．科室实施全程质量治理，重视基础质量，加大环节质量，保证终末 质量。树立全员质量和安全意识，加大医疗质量的关键环节治理和监督。 关键环节包括疑难危重抢救病人的治理，严峻药物不良反应的治理，病历 书写中的及时性和完整性的治理，治疗知情同意记录的规范性的治理，医 院感染的治理，治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监 控、评判、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行 质控，每周科室医疗质量治理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量 治理小组对科室医疗质量情形进行一次全面的分析、评估，半年总结一次， 检查处理情形及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核 5．加大《病历书写规范》和《医疗事故处理方法》的学习和领会，严 格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责 任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行 三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 6．提升科室业务学习