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精品文档，助力人生，欢迎关注小编！ 申请设置医疗机构告知承诺书 设置医疗机构承诺书 深圳市南山区卫生和计划生育局： 鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺： 一、关于医疗机构的选址 本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。 二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。 三、关于医疗机构的筹建经费 本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。 四、关于医疗废物和污水的处理 本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。 五、关于医疗用房的消防 本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。 六、申报 本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。 七、法律责任 申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。 八、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构： （一）不能独立承担民事责任的单位； （二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人； （三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员； （四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员； （五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员； （六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者主要负责人； （七）无刑事犯罪记录； （八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。 有前款第 （二）、 （三）、 （四）、 （五）、 （六）、 （七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 本人拟申请担任 （医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第 （二）、 （三）、 （四）、 （五）、 （六）、 （七）项所列情形。 谨此承诺。 本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。 申请人（承诺人）： 身份证号码： 年 月 日 申请设置医疗机构，应当提交下列文件： 一、设置申请书（需要中心卫生院盖章） 二、设置可行性研究； 1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码； 2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况； 3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率； 4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析； 5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径； 6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制； 7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备； 8、拟设医疗机构的仪器、设备配备； 9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响； 10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案； 11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； 12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； 13、拟设医疗机构的投资预算； 14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。 并附申请设置单位或者设置人的资信证明。 申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。 三、选址报告和建筑设计平面图。 1、选址的依据； 2、选址所在地区的环境和公用设施情况； 3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系； 4、占地和建筑面积。 四、设置医疗机构申请书（见附件） 五、设置医疗机构审核意见表（见附件） 备注：地方各级人民政府设