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出访人员情况表（美国、加拿大） 照片编号： （办新护照必填） 姓名 出生日期 性 另U 身份证号码 出生省份 出生城市 身份证有效 期 年 月 日至年 月 日 户籍所在地 单位名称及 职务 （请提供与邀请函一致的中文信息） 单位地址 省 市/ 县 街/路 号 楼/栋 号/室（精确到门牌号） 单位邮编 现行住址 省 市/ 县 街/路 号 楼/栋 号/室（精确到门牌号） 住址邮编 单位电话 住址电话 住址电邮 单位传真 手机号码 单位电邮 婚姻状况 □已婚（结婚日期 年月日） □离婚（离婚日期 年月日） □单身（从未结婚） □鳏寡 □分居 （婚姻状态为离婚的人员，结婚日期和离婚日期都须填写） 家属表{包括离异配偶及已故家属 称谓 姓 名 （ 必 填 ） 性 别 （ 必 填 ） 岀生 日期 （必 填） 岀生地 （省、 市） （必 填） 婚 姻 状 况 （ 必 填 ） 政治面貌 （必填） 工作单 位（必 填） 职务 （必 填） 现行住址 （必填， 如去世， 填写去世 城市及时 间）（必 填） 是否获 得外国 国籍、 境外长 期或长 久居留 权（必 填） 父亲 母亲 配偶 子女 子女 兄弟/姐妹 兄弟/姐妹  除小学以外的全部教育经历 {注：党校不算} 从 到 学校名称 专业 学历 学校地址、邮编 （邮编疋要） 请将出访人员的电子照片发送到以下邮箱： （ ） （外办签证室），邮件请注明“主题”（如：张三、 李四、王五等 3人赴美签证照片），照片以附件的形式发送，并以申请人的中文姓名作为文件名（如：张 三.jpg ），照片大小w 220K,需每张成单独文件，请详见照片要求 ：（51*51mm，白底，美签照片）。 付费单位是否为出访人单位？是 口 否口 如否请提供付费单位名称 详细地址 电话 邮编 与申请人的关系 您是否在美国使馆留过十指指纹？ 是口 否口 您的月收入 （人民币） 曾否出访过美国：是口 否口 如是，请提供五次出访时间： 年 月 日停留 天 年 月 日停留 天； 年 月 日停留 天 年 月 日停留 天； 年 月 日停留 天 曾否获得过美国签证：是口 否口如是，请提供最近一次签证时间 年 月 日， 签证地 点 签证类型：B1 口 B2 口 B1/B2 口 C1 口 J1 口 曾否被美国拒签：是口 否口如是，请列出所有拒签时间 年 月曰、何地 签证类型：B1 口 B2 口 B1/B2 口 C1 口 J1 口 是否有亲属在美国：是口 否口如是，请列出姓名 关系 在美身份：非移民签证口 永久居留权，即有绿卡口 美国公民口 是否持有或曾经持有美国驾照？如有，请提供驾照号码 发放驾照的州名 列出五年内出访的国家： 五年内，您或您的家人是否在中国以外的国家居住超过 6个月？是口 否口 ，如有，请提供： 居 住国家： 以何身份居住： 居住时间： 年 月 日到 年 月 日 您是否申请过任何加拿大签证 （如永久居民、学生、工作、临时居民访问、临时居民许可）？是口 否 口 ：如有，请提供：签证申请时间： 年 月 日 签证获得时间： 年 月 日 请 注明签证类型： 是否被加拿大拒签过： 是口 否口；如有， 请注明： 时间 年 月 日； 地 点： 签证类型： 就业情况（包括自雇类就业；若退休或者无业，请提供个人地址；若受人赡养，请提供赡养人情况） 从 （年月） 到 （年月） 单位名称 及主管人 姓名 单位地址及邮编 （邮编必填） （具体到*省*市*路*号） 电话 职务 简述您的工 作职责 月收入 出访人员情况表（美国、加拿大） 申请人姓名 申请J1签证（访问学者）请提供以下内容： 1. EVIS身份证明，即 DS-2019表右上角条形码上部的字母 +数字组 合， 如：N 9 2.在美国学习或交流的课程 3.国内两位非亲属联系人的姓名 联系电话 联系人详细地址 邮编 注：申请美国J1签证才需补充此页资料