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9 月归档病历整改报告 通过 我院病历质量检查专家组从病案室抽查每个管床医师的 9 月份的归档病历，了解临床科室各级医师病历书写基本规范与管理制度、三级医师查房制度、会诊制度术前讨论制度等医疗质量和医疗安全核心制度的执行情况。经医务科汇总后，发现我科仍存有如下问题， 全科通过学习和总结，提出整改： 一、存在 的问题： 1、病程记录： 1）.首次病程记录病例特点照搬入院记录现病史，未归纳提炼； 2） .病情变化未及时记录分析 .尿常规提示酮体弱阳性未记录及分析； 3）.停病危未记录及分析； 4） .停特布他林未记录及分析 .生化提 示高钾血症等异常结果未分析及处理； 5).首 次病程记录鉴别诊断分析讨论不够； 6).患者以发热为主要症状，但病程中对发热性质描 述欠详； 7).用药欠合理，病程中使用溴己新，但患儿无咳嗽、无下呼吸道感染等。 2、入院记录： 1） .现病史中未记录发病天数； 2） .未描述以何种病收入科； 3) .既往史中未描述输血及血液制品史 ,未描述输血或血液制品史； 4).现病史中重要阴性症状描述欠详细。 3、 上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同， 分析欠详细。 4、出院（死亡）记录：出院医 嘱欠详细，诊疗经过描述欠详。 5、辅助检查： 入院 48 小时无尿常规 6、医嘱及病历书写： 1）.病历排序颠倒； 2）.医学术语不规范。 7、出院（死亡）记录：出院带药欠详细。二，原因分析： 1、 病历书写规范和要求的掌握、应用不够熟练：如：化验结果异常应有分析及处理记录，用药要有相应的分析记 录，现病史和既往史中应包含的要素等。 2、所管理病人不够细致、耐心：病人主要或重 点观察的症状、体征及化验结果未能及时记录及分析。病历出现复制、黏贴，且未能仔 细听或理解上级医师查房。 3、 疾病的基础理论知识掌握还不够扎实。 三、整改措施： 1、继续《病历书写规范》的学习，若有实习同学书写的病历，带教老师应仔细检查（目 前出现管床医师总是依赖上级医生检查） 。 2、掌握各项核心制度的内容及运用。 3、加强责任心，加强所管理疾病的理论知识的学习。儿科三病区 2017 年 1 月 20 日