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申请编号:
动物饲养（进动物）申请
申请人： 申请日期：
课
题 组 填 写
课题负责人：
电话:
邮箱：
联系人:
电话：
邮箱：
实验伦理编号:IACUC 饲养协议编号：SY
参加实验人员名单及上岗证、中心准入证编号：
序 号
姓名
省上岗证
中心准入证
编号
有效期
编号
有效期
1
2
3
拟
品种/品 □大鼠 □小鼠 出土、旷_
系 □裸鼠 □其它 动物来源?
使 用.
数量 只（2 ； 6 ）
体重：
周龄：
动
□江宁、□五台校区拟使用笼位数：
动物等级：DSPF □清洁 □普通
物
进入日期： 年 月 日
结束日期： 年 月 日
动物饲养管理有无特殊需求（如：饲料、饮水有无特殊需求等）： Is高脂、低脂、普通饲料： 2、饮水
3、
其他：
动物实验
lx实验名称：
2、 实验相关仪器设备等进入设施：
3、 实验手术器械、其他等进入设施：
4、 实验造模及给药方式：
5、 动物是否繁殖、保种或需代繁：
6、 动物是否需拿出动物房进行实验干预或检查检测等：
7、 特殊物质的使用：（1）同位素： （2）生物制品：
（3）化学品、药品： （4）其他：
动 物 中 心 填 写
动物是否需隔离检疫： 动物是否需净化：
动物饲养区域： 区域饲养员：
其他：
批准人： 日期：
动物中心联系人
电话：
邮箱：
注：每个品系填写一张申请表；进入动物中心实验人员需二证齐全C.进鼠时，申请人必须按规定的时间提 前到动物中心准备进鼠，如确因实际困难，无法到场，需提前联系，否则，后果自负。
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