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潍坊医学院在校生短期出国（境）留学审批表
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在校期间平均成绩班
级排名/班级人数
/
是否有不及格课程
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在校获奖情况
家长姓名
工作单位及职务
联系电话
父亲：
母亲：
、、亠，、、/ .、、/ 访学学校
申请交流时间
年 月 日至 年 月 日
信息确认
1、 申请赴国（境）外交流项目完全自愿；家长对所申请项目详情了解并支持本 人参加；能负担学习所需费用。
2、 一旦被正式录取，除了因非不可抗拒因素之外，不退出所申请项目，否则愿 意承担相关责任，并缴纳各项办理费用。
3、 以上信息完全符合事实，如若不实，本人愿意承担相关责任及后果。
4、 因参加交流项目而未修满所学专业课程学分时， 有延长修业年限以修满毕业 所需学分的风险。
申请人签名： 年 月曰
院（系）意见
负责人签字： 年 月曰（公章）
学生处/研究生处 意见
负责人签字： 年 月曰（公章）
国际合作交流处 意见
负责人签字： 年 月曰（公章）
国际合作交流处制表
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