外科学：外科休克.docx

外科休克 (2010)下列治疗休克的措施中，最重要的是 A.应用血管活性药 B?补充血容量 纠正酸碱平衡失调 保持合适的体位并吸氧 答案：B 解析：课本30页休克的定义中可以知道，休克共同点是机体有效循环血容量减少、组织灌 注不足，所以无论哪种类型的休克救治原则首先是补充血容量。 大纲要求：外科休克的基本概念、病因、病理生理、临床表现、诊断要点及治疗原则。 定义：休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过 程，它是一个由多种病因引起的综合征。氧供给不足和需求增加是休克的本质，产生炎症介 质是休克的特征。(1995.2010) 分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。 病理生理： 主A、颈A压力感受器兴奋一一有效循环血量I I 主A、颈A压力感受器兴奋 一一有效循环血量I I 俎织、细胞缺氧 交感-肾严兴…上4辟际 血压！ I 儿茶酚胺分泌f t —血昔紧张素分泌t t 中枢交感神经 临床表现: 分 期 程 度 神志 口渴 皮肤黏膜 脉搏 血压 体表 血管 尿 量 估计失血 量 色泽 温度 休 轻 神志 口渴 开始 正 100 次 / 收缩压正常或 正常 正 20%以下 克 度 清 苍白 常， 分以下 稍升高， 舒张 常 (800ml 代 楚， 发 尚有力 压增高. 脉压 以下） 偿 伴有 凉 缩小 期 痛苦 表 情， 精神 紧张 休 神志 很口 苍白 发冷 100~200 收缩压为 表浅 尿 20%~40% 克 中 尚清 渴 次/分钟 90~70mmHg, 静脉 少 (800~ 失 度 楚， 脉压小 塌 1600ml) 代 表情 陷， 偿 淡漠 毛细 期 血管 充盈 迟缓 意识 非常 显著 厥冷 速而细 收缩压在 毛细 尿 40% 重 模 口 苍 （肢 弱，或摸 70mmHg以下 血管 少 以上 度 糊， 渴， 白， 端更 不清 或测不到 充盈 或 (1600ml 甚至 可能 肢端 明 非常 无 以上） 昏迷 无主 青紫 显） 迟 尿 诉 缓， 表浅 静脉 塌陷 诊断：关键是应早期及时发现休克。 监测： （-）一般监测 1、 精神状态：是脑组织血液灌注和全身血液循环状况的反映 2、 皮肤温度、色泽：是体表灌注情况的标志 3、 血压：收缩压＜90mmhg,脉压＜20mmHg是休克存在的表现 4、 脉率：休克指数=脉率/收缩压，休克指数?0.5无休克，＞1.0-1.5提示有休克，＞2.0为 严重休克 5、 尿量是反映肾灌注情况的有用指标?是反映肾血液灌注情况的有效指标。尿量＜25ml/h、 比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足（2007）:血压正常但尿量仍少且比重偏低 者，提示有急性肾衰竭可能。当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正。 (-)特殊监测 1、 中心静脉压(CVP):中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全 身血容量与右心功能之间的关系。(1999/1990)CVP的正常值为5~10 cmH2Oo当CVP5 cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2 O时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收 缩或肺循环阻力增高，若CVP超过20cmH20时，则表示存在充血性心力衰竭。 2、 肺毛细血管楔压(PCWP):反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态：PCWP的正常值为 6 - 15mmHg, PCWP低于正常值反映血容量不足(较CVP敏感)，PCWP增高可反映左心房压力 增高例如急性肺水肿时。 3、 心排出量(CO)和心脏指数(CI) 4、 动脉血气分析 5、 动脉血乳酸盐：反映组织灌注情况，正常值为1 ~1.5 mmol/L,持续升高提示预后不良 6、 胃肠黏膜内pH :反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。 7、 当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向 时，便可诊断DIC。包括： 血小板计数低于80X10/L； 凝血篦原时间比对照组延长3秒以上； 血浆纤维蛋白原低于1. 5g/L或呈进行性降低； 3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性； 血涂片中破碎红细胞超过2%等。 治疗： 1、 一般紧急治疗：积极处理引起休克的原发伤病，采取增加回心血量的体位，建立静脉通 路，吸氧，保温等。 2、 补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。因此无论任何类型的休克， 其治疗原则首先是补充血容量。(2003) 积极处理原发病：外科疾病引起的休克，多存在需手术处理的原发病变。 4、 纠正酸碱平衡失调：根本措施是改善组织灌注，并适时和适量地给予碱性药物。目前对 酸碱平衡的处理多主张宁酸毋碱。 5、 血管活性药物的应用：应在补足血容量的基础上使用血管活性药物 ⑴血管收缩剂 (2)血管扩张