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皖南医学院学生休学、保留学籍申请表 姓名 性别 学号 专业 年（班）级 级 班 休学（保籍） 第 次 学生本人 联系电话 家庭通 信地址 邮政编码 家庭住 宅电话 父（母）亲通信地址 父（母）亲姓名 联系电话 邮政编码 休学/保籍 原 因 学生本人签字： 年 月 日 休学/保籍 时 间 年 月 日 至 年 月 日 家长 意见 家长签字（父/母亲）: 年 月 日 特别声明 本人承诺：以上所填写的内容真实无误，提交的相关材料属实。如果 由于信息虚假而产生的一切不良后果， 本人愿意承担全部责任和由此产生 的法律后果。 承诺人签字： 年 月 日 年级 意见 年级主任/辅导员签字： 年 月 日 学院 审批 意见 学院领导签字（盖公章）： 年 月 日 说明：1?病休的学生须递交县级以上医院病休诊断证明、复学时须递交县级以上医院康复 诊断证明。保留学籍时须递交相关的证明材料。 2?学生休学（保籍）期满，应在本学期开学初递交复学申请。在学校规定期限内未提 出复学申请者，按自动退学或放弃学籍处理。 3?本表一式2份交教务处。