有创诊疗操作管理制度.pdfVIP

手术准入及有创操作管理制度 根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》要求，各级医疗机构必须 建立医疗技术准人制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效 果，特制定本规定。 组织管理 　　第一条 成立手术准人管理小组，由院长、业务副院长及有关职能 科室，临床科主任组成，其职 如下： 　　 1、负责审查、界定手术类别与学科归属 　　2、制定、修订相应手术准人制度及手术评价标准 　　3、按准人制度及评价标准监督检查 　　第二条 医院成立手术准人专家组，由各科主任组成。其职 如下： 　　 1、负 外科手术、麻醉人员的技术考核 　　2、负 外科手术、麻醉人员的手术准人升降级审定 　　3、负 手术、麻醉人员准人申请范围界定 　　4、负 外科手术评价　 　　 5 、负 介人手术的审定 　　手术等级及对应术者级别 　　第三条各学科手术分四级，手术等级及对应术者级别如下： 　　手术分级　术者 　　一级手术 住院医师(高年资住院医师可申报二级) 　　二级手术 主治医师(高年资主治医师可申报三级) 　　 三级手术 副主任医师 　　 四级手术 主任医师或医院认可的副主任医师 　　 能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术。但 不能担当高于该级别的手术。 　　手术申请对象 　　第四条 已取得执业医师资格证后的中级以上医师的手术准人由 各科(临床科主任)主持，根据每位医师外科实际工龄、职称、工作能力 (包括技术水平、服务态度等)，本学科在编医师结构，进行认真评定， 并提出具体的担任手术及麻醉病种、手术类型，交“手术准人专家组” 认定后，报医务科备案。 　　第五条 已取得执业医师资格证的住院医师的手术准人其程序按 第六条执行。需申报上一等级手术者，其准人程序仍按第六条执行。 　　手术准入程序 　　第六条手术(包括介人手术)及麻醉人员每 1 年认定一次。操作程序 是：本人申请，带教老师签署意见，交所在学科评审、签字，由“手术准 人专家组”对手术或麻醉进行技术考核，组长签署同意与否的意见后， 交“手术准人管理小组”核准，医务科备案后执行。 　　手术范围的监督管理 　　第七条手术准人范围交麻醉科，由麻醉科负责监督执行。凡违反本 规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关科室及当事医师 负 (急诊手术参照第八条)。三次违反本规定的相关人员暂停 1～3 月 获准人资格的同类手术；如发生同类手术水平的技术事故，相应 任人 除予相应缺陷处理外，应进行手术资格降级处理。在执行中，若麻醉 科监督不力，导。致违反本规定的事件发生，麻醉科及相应 任人员 负主要 任，并纳入每月医疗质量管理进行扣分。 　　相应规定 　　第八条需急救手术但无相应手术资格医师可寻时，可超越被核准 的手术范围，但在准备手术的同时，必须继续努力与上级医师取得联 系 　　第九条 变更执业注册地点的期修医师、本院住院医师规范化培训 间，不得以主刀身份从事任何类型手术及麻醉。 　　第十条 主刀医师应承担相应手术技术 任，应加强术后病人管 理，助手应积极主动关心术后病人，决不能因未承担主要 任而疏于 术后管理。 　　第十一条 新技术手术的准人(含介人手术)，由开展科室提出论证 报告，报医院手术准人管理小组审定，方可开展。 　　第十二条 越级手术由科主任提出，专家组认可，管理小组审定。 　　第十三条该制度将随新的医疗质量管理的要求不断补充完善。 （四）有创诊疗操作质量关键过程流程 1、新的有创诊疗操作需严格按有关程序进行报批后方可进行。 2、在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此 项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起 的并发症和存在的其他 问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委 托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。