科室质量学习管理台账总.docx

. ****** 医院 科室质量管理台账 科室： 时间： 年度 . . **** 医院 科室质量管理台账目录 一、医疗质量控制活动登记本 ： 二、急危重症抢救记录本： 三、危重疑难病例讨论记录本： 四、死亡病例讨论记录本： 五、术前讨论记录本： 六、科务会记录本 七、业务学习、培训记录本 ： 八、危急值接获登记本： 九、业务查房反馈登记本： 十、医疗差错登记本： **** 医院 医疗质量控制登记本 . . 科室医疗质量控制小组成员 组长： 质控医师： 成员： 科室质控小组职责 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任 是科室质量控制第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范 . . 并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、 核心制度的落实及医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷 问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查， 开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科 室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月 组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对 核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。 （ ）月份科室医疗质量控制活动记录 检查时间 记录人 主持人 参加 人员 重点 1、医疗文书书写； 2、值班、交接班； 3、三级医师查房； 自查 4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论； 内容 5、危重患者抢救； 6、临床输血管理； 存在 问题 . . 改进 措施 效果评价 质控医师 科主任 **** 医院 急危重症抢救记录本 . . 危重患者抢救制度 一、对危重患者的抢救，必须统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录。结束后要认真总结经验。 二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热．惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏（脑、心、肺、肝、脾、肾等）损伤、衰竭等，均属抢救范围。 三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施；门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。遇有重大抢救，由医务处组织实施，院领导亲临现场指导。 四、门、急诊病员抢救，执行首诊医师、首诊科室负责制。就近的医师均有责任参与急救。需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。 五、在医师未到达之前，护士可酌情先予急救 ( 如止血、给氧、人工 呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等 ) ，抢救中的口头医 . . 嘱，护士必须复述一遍，并得到认可，方能执行。 六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作，并签署必要的 知情同意书。家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要告知、签字。 七、及时书写抢救记录。因抢救而未能及时记录的，抢救结束后 6 小 时内如实补记，并加注明。 八、各科室应根据情况准备必要的急救用品，指定专人管理，定期检 查。抢救药品要及时补充、按期更换，急救器材性能良好，保证可以随时 使用。 . . 危重患者抢救记录表 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 临床诊断 抢救开始 抢救结束 抢救结果 时间 时间 参加 姓名 抢救 人员 职称 病情变化情况： 抢救经过： 记录人： 年 月 日 时 分 . . 医院 危重疑难病例讨论记录本 . . 危重疑难病例讨论制度 一、危重病员和入院三天不能明确诊断者，治疗组应及时组织讨论；入院一周不能明确诊断者，科室应及时组织讨论。 二、入院后一周以上仍不能明确诊断，病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者，科室报医务处后组织全院讨论。 三、科室内讨论会由主管医师提出，科室主任或带组医师同意并主持，科室全体医师及有关护士参加，必要时可邀请有关科室派人参加。 四、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论和解决的问题，与会者在仔细检查病员的基础上，要充分发表意见。主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案，主管医师记录并整理，在上级医师审查后记入病程记录。 五、讨论记录内容： 1、时间、地点、主持人、参加人员。 2、经治医师报告病历。 3、讨论目的。 4、讨论意见（每人发言记录） 。 5、结论或主持人意见。 6、记录者签名。 . . 疑难（危重）病例讨论 姓名 性别 年龄 科别 住院号 时间 地点 主持人 记录人 参加人