安全评价申请表.pdf

附件 1 ： 单位工程竣工施工安全评价申报表 竣评表 1 申报(总承包)单位名称： 工 程 概 况 工程名称 监督登记号 施 工 工程地点 许可证号 建筑面积 m2 建设单位 (项目管理或 房屋工程 主体结构 栋/层数 代建单位) 其中地下室 层 监理单位 市政工程 km 开工日期 年 月 日 设计单位 竣工日期 年 月 日 总包单位安全 勘察单位 生产许可证号 项目经 项目经理安全生产 项目经理 理证号 考核合格证号 汇总 其中文明 汇总 其中文明 序 自检日期 形象进度 序 自检日期 形象进度 分 施工得分 分 施工得分 施 1 5 工 2 6 3 7 单 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 位 竣工自评意见： 自 （公章） 评 项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日 施 塔吊 外用电梯 物料提升机 安全网 附着升降脚手架 工 设 使用量 已登记 使用量 已登记 使用量 已检测 使用量 抽样检测 使用量 已检测 备 (台) (台) (台) (台) (台) (台) (张) (张) (座) (座) 设 施 事故 事故 施 类别 等级 发生时间 简要经过和主要责任 工 安 全 死亡 重伤