陈正兴支气管炎首次病程记录.docxVIP

会 泽 县 中 医 医 院 病 历 单 姓名：陈正兴 性别：男 年龄： 62 岁 住院号： 1291 号 床号： 31 床 首 次 病 程 记 录 2012 年 11 月 19 日 10：00 患者陈正兴， 女，62 岁，因“ 反复咳嗽、 咯痰、喘促 10 余天加重 2 天” 于 2012 年 11 月 19 日 08:30 由门诊以“ 支气管炎” 收住入院。 患者自述 10 天前受寒后出现咳嗽， 咯白色粘痰， 以夜间及晨起时咳痰较多，无夜间阵发性呼吸困难， 无粉红色泡沫痰， 无咳血、盗汗及消瘦等症；无发热、恶寒，无鼻塞、流涕、喷嚏，无头痛及全身酸痛；无双下肢浮肿等 症。在惠民医院输液治疗（具体用药不详） ，无明显缓解。 2 天前上述症状加重伴喘粗气短， 在外未经系统治疗， 于今日求住本院。 入院时症见： 咳嗽，咳声重浊， 咯白色泡粘痰， 喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无力， 懒言，纳呆，纳眠欠佳，二便调。 既往史：平素体健，有“ 痛风” 病史两年，近期未复发，否认高血压、 糖尿病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病。否认外伤及手术史。否认输 血史。否认药物及食物过敏史， 未至疫区， 无特殊不良嗜好， 预防接种史具体不详。否认家族中有遗传病及传染病史。 T36.2℃ P120 次/分 R20 次 /分 BP100/60mmHg 发育正常，形体适中，神志清楚，对答切题，查体合作，自动体位。全身皮肤粘膜润泽，无发绀，无黄染，无出血点，无斑疹，无皮下结节，无环形红斑。皮肤弹性中等，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官外形正常， 眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射存在， 巩膜无黄染； 乳突无压痛，鼻腔通气良好。口唇红润。牙龈正常，牙齿排列整齐。咽无充血，无疱疹及 - 1 - 会 泽 县 中 医 医 院 病 历 单 姓名：陈正兴 性别：男 年龄： 62 岁 住院号： 1291 号 床号： 31 床 溃疡，扁桃体无明显肿大，无充血及异常分泌物，舌居中。颈软，双侧对称 无颈静脉怒张， 无颈动脉异常搏动， 气管居中， 甲状腺未触及肿大。 胸廓对称，无畸形无压痛。乳房外形正常。双侧呼吸动度一致，节律正常。语颤正 常，无胸膜摩擦感，无皮下粘发感。叩诊清音，肺下界锁骨中线位于第 6 肋间，腋中线位于第 8 肋间，肩胛下线位于第 10 肋间。双肺呼吸音粗糙， 未闻及明显干、湿罗音。无胸膜摩擦音。语音传导正常。心前区无隆起，无 弥散性搏动 ,心尖搏动范围约 1.0 厘米。心尖搏动位于左侧第 5 肋间隙，左锁骨中线内约 0.5 厘米，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。 心浊音界无扩大。心率 120 次 /分，节律整齐；无早搏，无心音分裂，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，心包摩擦音。腹平坦、对称。无静脉曲张，无胃肠蠕动波，无手术疤痕。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛；腹部无异常。各输尿管点无压痛。肝脏未触及，肝颈静脉回流征阴性。脾未触及。肝区无叩痛。腹部 无移动性浊音。 肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未见异常； 脊柱四肢脊柱四肢无畸形，活动自如。 四肢关节无红肿， 双下肢无水肿及静脉曲张。 双上肢活动可，肌肉无萎缩，肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔 白腻，脉濡滑。 辅助检查：入院随机血糖 7.6mmol/l 床旁 ECG 示：心率 111 次 /分，窦性心动过速胸部 X 线片示：肺纹理增粗 病例特点及辩证分析： 本病以咳嗽、咯痰、喘促为主要临床表现，当 属中医内科咳嗽范畴。患者平素脾胃虚弱，脾虚运化功能失常，聚湿生痰， 又因“ 脾胃生痰之源，肺为储痰之器” 痰湿壅肺，故咳嗽、咳白色泡沫痰；- 2 - 会 泽 县 中 医 医 院 病 历 单 姓名：陈正兴 性别：男 年龄： 62 岁 住院号： 1291 号 床号： 31 床 痰湿困脾，则见胸闷、纳呆、头昏，全身疲乏无力，懒言；舌红，苔白腻， 脉濡滑均属痰湿蕴肺之征。 中医鉴别诊断： 1、肺痈：发热、咳嗽、咯大量白色脓性痰、胸痛为主， 结合 X 线片可初步鉴别。 2、肺痨：咳嗽同时出现咳血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦 等证，结合血沉、结核菌素试验，痰涂片及 X 线检查可鉴别。 西医诊断依据： 1、受寒史，反复咳嗽、咯痰、喘促  10 余天 2、咳嗽，咳声重浊，咯白色泡粘痰，喘促、胸闷气短，头昏，疲乏无力，懒言，纳呆 3、体征：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿罗音； 4、辅助检查。 西医鉴别诊断：本病诊断尚不明确，待明确诊断后再行鉴别。 入院诊断： 中医诊断：咳嗽 ——痰湿蕴肺 西医诊断： 1、急性支气管炎； 2、窦性心动过速； 3、痛风。 诊疗计划： 1、中医内科护理常规Ⅱ级护理 2、清淡饮食 - 3 - 会 泽 县 中