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医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名 性别 昭 八、、 片 专业技术职务 医师资格证书号 医师执业证书号 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗、预防、保健机构名称： 乌鲁木齐巾第一人民医院 完成政府指令性任务情况： 合格口 不合格口 在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格口 不合格口 考 核 信 息 考核周期：2006 年1 月至2008年12 月 考核完成时间： 2009 年2月 日 考核机构名称： 乌鲁木齐巾第一人民医院 间勿程序 般程序 考 核 息 见 工 作 成 绩 完成工作数量 合格口 不合格口 完成工作质量 合格口 不合格口 其他： 医师执业机构（公章） 2009年2月26日 考 核 息 见 职 业 道 德 测试结果： 合格口 不合格口 医师执业机构（公章） 年 月 日 业 务 水 平 测试方式： 测试结果：合格口 不合格口 医师定期考核机构（公章） 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见：合格口 不合格口 考核结论：合格口 不合格口 医师定期考核机构（公章） 年 月 日 备 注 注：1、在选定的口内划* 2、 考核不合格的原因填入备注栏。 3、 对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 4、 其它需要说明的总是记入备注栏。 医师定期考核执行简易程序申请表 医师执业注册所在医疗机构名称：乌鲁木齐市第一人民医院 申请人 性别 昭 八、、 片 执业时间 年 专业 儿科 填报时间 2009年2月 科室 儿科 医师资格证书编码 医师执业证书编码 本 人 述 职 报 告 执 行 简 易 程 序 条 件 具有 年以上执业经历，职称及取得时间 是否离退休后由本单位返聘： 是 否 本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）： 有无不良行为记录： 有 无 科室意见： 负责人签字： 年 月 日 单位息见 同息申报 不同息申报 单位盖章： 年 月 日 考核机构意见： 同意 不同意 考核机构盖章： 年 月 日 注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。 2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到 地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违 反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。 3、在定期考核前 30日向考 核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得〈〈医师执业证书》或职称时间。 医帅定期考核个人述职表 姓名 性别 出生年月 年月 昭 八、、 片 民族 汉 学历 学 位 政治 面貌 首次注册时间 年 毕业学校 所学专业 临床医学 从事专业 技术职称 工作单位 乌市儿童医院 执业范围 儿科 通讯地址 乌市健康路1号 邮 编 830002 电话 本次考核周期（最近两年内）主要工作表现 主要工 作经历 及进修 情况 起止时间 工作或进修单位 从事何专业工作任何职 儿科医师 科研 成果 获奖 发表 论文 及 著作 题 目 发表情况 第几作者 主要工 作成绩 工作 缺点 良好行 为记录 白我评 7E 1、 工作成绩： 口合格 □不合格 2、 职业道德： 口合格 □不合格 3、 业务水平： 口合格 □不合格 声明：本人已清楚知道《医师定期考核管理办法》的有关规定，认真核对J上 述填写内容，确认以上内容真实可信，且为事实之全部，否则，本人愿承担相 应的责任。 签名： 日期：2009年2月 注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附 A4空白页补充