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精神科护理文件书写要求 护理文件书 写 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分， 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单 (住院病人院评估单、 护士观察量表、 住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单 )、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。 (二) 护理文件书写全科统一为签字笔书写， 不 得使用其他颜色书写。 (三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字 (句)上，就近写上正确字 (句)并签名，一般不超过 2 个字，每篇不得超过 3 处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 日期。 (三) 填写“手术 (分娩 )后日数”时，以手术 (分娩)次日为第一日，依次填写至 14 天为止。如在 14 天内行第二次手术，则不需填完 14 天，而在第二次手术的次日用 1／2 表示第二次手术后第一日，再填写至 14 天。三次以上手术以此类推。（我科极少见） (四) 在 40℃— 42℃间相应时间格内，纵向填写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，入、出院时间应当以“入院于 X 时 X 分”、“出院于 X 时 X 分”死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。 (五) 病人外出（请假）离院需向主管医生作书面外出声明，由护士在体温单呼吸线 10—15 次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出” ，在离院和来院时各测一次体温。 测体温时，外出作检查和未请假离院的病人， 原则上应补测， 如不能补测，则在呼吸线 10—15 次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出” ，并在护理记录单上记录 外出原因和时间。 如病人拒测体温， 则在体温单呼吸线 10—15 次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注 明 拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 1．大便次数：每 24 小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“ 0”表示，灌肠符号用“ E”表示， 0／E 表示灌肠后无大便排出， 1／E 表示灌肠后大便 1 次， 1 1／E 表示灌肠前自解大便 1 次，灌肠后又大便 1 次。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 2．液体出入量应当记录前一日 24 小时的出入总量（昨日 08:00 到今日 08:00 ），用 ml 表示，分别填写于相应栏内。 3．血压、体重应当按护理常规测量，每周至 少记录一次 , 或遵医嘱。血压统一用 mmHg 表 示，体重用 Kg 表示。入院当天应有血压、体重 的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重 时，分别用“平车” 、“卧床” “拒测”表示。 记录方式：收缩压 /舒张压 ( 120/80 ), 体温单前 有单位时，在填写测量值时就无需带再 （mmHg ） (六) 体温绘制 1.体温符号：口腔温度以蓝“ ●”表示，腋下温度以蓝 ×表示，直肠温度以蓝 ○表示。科室使用的体温枪测量值加 0.5℃直接用 蓝“●”表示。科室绘制的体温暂不执行腋温记录。 2．按测量度数， 用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。 新入院病人每日测量 3 次体温，手术后病人每日测量 4 次体温，连续测量 3 天,根据病情变化，随时测量。一般病人每日常规测量 2 次体温。发热病人 38＞T ≥37.5，每日测三次， 39 T≥38 每日测四次， T≥39 每日测六次。体温正常后连续测量 3 天。有医嘱者，按医嘱执行。 科室有两种体温纸， 新入病人，发热病人用老体温图纸，体温正常用每日两次的体温图纸。 4．物理降温半小时后 ,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内， 并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈； 下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降 温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。 体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“ v 表示核实。 6．体温低于 35℃，在 35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示， 长度不超过 2 小格，并与相邻的温度相连。 (八) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连， 如在同一平行线上不连线。 脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。 2．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用 红笔在其外划红圈表示。